TCNCYH 22 (2) - 2003 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của nhân dân huyện Ba vì - kết quả theo dõi tại cơ sở thực địa dịch tễ học năm 1999 Nguyễn Thị Kim Chúc Khoa Y tế công cộng - Đại học Y Hà Nội Thông tin chung và thông tin về tình hình sử dụng dịch vụ y tế trong vòng 4 tuần trớc ngày phỏng vấn của 11089 hộ gia đình đợc thu thập từ một cuộc điều tra theo dõi từ tháng 9 đến tháng 12 năm 1999 tại Ba Vì Hà Tây. Tỷ lệ ốm trong vòng 4 tuần là 47.7%. Tỷ lệ ngời dân tự điều trị khi bị ốm từ 62-73% đợc phân bố không có sự khác biệt lớn giữa các nhóm kinh tế, văn hoá và nghề nghiệp. Các cơ sở y tế t nhân đợc sử dụng nhiều hơn, trong khi các trạm y tế xã đợc sử dụng với tỷ lệ thấp. Tỷ lệ đến khám chữa bệnh ở bệnh viện cao hơn ở nhóm có trình độ văn hoá cao và ở nhóm cán bộ nhà nớc và công nhân. Không có sự khác biệt giữa các nhóm kinh tế về mô hình sử dung dịch vụ y tế . Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của nhân dân huyện Ba Vì không có khác biệt lớn so với các vùng khác ở Việt Nam. Tuy nhiên rất cần thiết có những nghiên cứu sâu hơn về sử dụng dịch vụ y tế đối với từng loại bệnh cụ thể và theo mức độ nặng nhẹ của bệnh. Các nghiên cứu cụ thể về việc tự điều trị, việc sử dụng bảo hiểm y tế và hoạt động của y tế t nhân cũng là rất cần thiết cho việc triển khai các chính sách và lập kế hoạch y tế tại huyện Ba Vì. I. Đặt vấn đề Theo dõi tình hình sức khoẻ và sử dụng dịch vụ y tế là một hoạt động rất quan trọng trong việc cung cấp các các số liệu cần thiết cho lập kế hoạch và phát triển chính sách y tế [1,3,4]. ở những nớc phát triển, các số liệu y tế đợc thu thập khá đầy đủ một cách hệ thống từ sổ sách và báo thờng kỳ cũng nh là từ các cuộc điều tra cộng đồng. Những thông tin này đợc phổ biến trong các báo cáo y tế công cộng, nhiều nớc đã phát triển một hệ thống báo cáo chặt chẽ không chỉ về tỷ lệ chết và tỷ lệ mắc bệnh mà còn bao gồm tình hình ốm và sử dụng dịch vụ y tế cũng nh các yếu tố liên quan [2,3]. Cũng nh các nớc đang phát triển khác,Việt Nam thiếu nhiều thông tin y tế thiết yếu cho lập kế hoạch và phát triển chính sách . Các số liệu thống kê y tế rất hạn chế, đặc biệt là các số liệu ở cộng đồng [6,7]. Cơ sở thực địa dịch tễ học Ba Vì (Fila Bavi) đợc thành lập năm 1998 với mục đích cung cấp các số liệu giá trị cho lập kế hoạch và chính sách y tế. Cùng với nhiều nghiên cứu đã và đang đợc thực hiện tại Ba vì, nghiên cứu về tình hình sử dụng dịch vụ y tế là rất cần thiết để vẽ lên một bức tranh toàn cảnh về tình hình sức khoẻ của nhân dân một vùng nông thôn Việt nam. Mục tiêu Nghiên cứu này nhằm mô tả và phân tích tình hình sử dụng dịch vụ y tế của nhân dân huyện Ba Vì trong mối liên quan với các yếu tố nh giới, trình độ văn hoá, nghề nghiệp và tình trạng kinh tế. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu này là nghiên cứu cắt ngang, đợc thực hiện tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây, Việt Nam từ tháng 9 đến tháng 12 năm 1999. Cỡ mẫu: 11089 hộ gia đình gồm 48919 cá nhân. Cỡ mẫu này chiếm khoảng 20% toàn bộ dân số huyện Ba Vì. 2. Chọn mẫu Các hộ gia đình đợc chọn vào nghiên cứu sử dụng phơng pháp chọn mẫu chùm theo kỹ thuật PPS và bốc thăm ngẫu nhiên. Đơn vị chọn mẫu là các làng, một số làng nhỏ đợc ghép lại thành một đơn vị chọn mẫu và ngợc lại, một số làng lớn đợc tách ra thành hai đơn vị chọn 41 TCNCYH 22 (2) - 2003 mẫu. 67 chùm đợc chọn thuộc 29 xã trong tổng số 32 xã gồm 352 đơn vị mẫu . 3. Thu thập thông tin Thông tin đợc thu thập bởi 32 điều tra viên có trình độ văn hoá từ cấp III trở lên, đợc tuyển chọn và đào tạo cẩn thận trong vòng hai tuần. Để theo dõi và tăng cờng chất lợng của số liệu, 5% số cuộc phỏng vấn đợc nhắc lại. Các thông tin về sử dụng dịch vụ y tế cũng nh là các thông tin cơ bản đợc thu thập bằng bộ câu hỏi phỏng vấn hộ gia đình. Bộ câu hỏi này đã đợc thử nghiệm bằng điều tra thử . 4. Phân tích số liệu Số liệu đợc xử lý phần mền thống kê SPSS 9.0 và STATA 7.0. Các trờng hợp không trả lời đều bị loại khỏi mẫu trong quá trình phân tích. Khi mô tả tình hình ốm và sử dụng dịch vụ y tế theo trình độ văn hoá và nghề nghiệp, chỉ những trờng hợp lớn hơn 15 tuổi mới đợc đa vào phân tích. 5. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu Sử dụng dịch vụ y tế: ngời ốm có thể tự điều trị; đến khám chữa bệnh ở thầy lang; đến cơ sở y tế t nhân; đến trạm y tế; bệnh viện huyện; bệnh viện tỉnh hoặc bệnh viện trung ơng. Trình độ văn hoá: Chia làm ba nhóm gồm Mù chữ là những ngời không biết đọc và không biết viết. Phổ thông gồm những ngời có trình độ từ cấp 3 trở xuống và Đại học/cao đẳng/trung học. Tình trạng kinh tế hộ gia đình: Tình trạng kinh tế đợc chia thành 3 nhóm dựa trên phân loại của Bộ Lao động Thơng binh và Xã hôị đợc áp dụng ở Ba Vì từ năm 1998. Phân loại này chủ yếu dựa trên thu nhập quy đổi thành số ki lô gam thóc trung bình trên một đầu ngời trên một tháng. Rất nghèo- dới 15 ki lô gam thóc trên một đầu ngời trên một tháng; Không nghèo- trên 20 ki lô gam; Nghèo- là nhóm ở giữa nhóm rất nghèo và không nghèo. Nghề nghiệp đợc xác định là công việc mang lại nguồn thu nhập chính và chiếm nhiều thời gian. Nghề nghiệp đợc chia thành 3 nhóm: nông dân, cán bộ công nhân viên và nghề khác. Nông dân là những ngời chủ yếu làm việc trên đồng. Những ngời là cán bộ nhà nớc và công nhân đợc tính vào nhóm cán bộ công nhân viên. Các nghề khác nh nội trợ, thợ thủ công, buôn bán nhỏ, thất nghiệp đợc xếp vào nhóm nghề khác. III. Kết quả Trong vòng 4 tuần trớc ngày phỏng vấn đã có 23315 ngời ốm. Nh vậy trong một mẫu nghiên cứu gồm 48919 ngời, tỷ lệ ốm hiện mắc là 47.7%. Hình 1 cho thấy tỷ lệ hiện mắc sốt, ho, đau đầu là lớn nhất (khoảng 20%), tiếp theo là đau xơng khớp (5.8%) và các rối loạn về tiêu hoá (3.7%); tai nạn, chấn thơng chiếm 1.7%. Chỉ có 0.6% nói rằng đã có các triệu chứng nh cao huyết áp, đau thắt ngực, tim đập nhanh,v.v.v. Hình 1:Tỷ lệ hiện mắc các triệu chứng 0.6% 0.9% 1.7% 1.7% 3.7% 5.8% 19.2% 21.4% 21.6% 24.5% 0 5 10 15 20 25 30 Đ a u đ ầ u H o S ố t Đ a u x ơ n g k h ớ p Đ a u b ụ n g K h ó t h ở T a i n ạ n R ố i l o ạ n t i ê u h o á R ố i l o ạ n t i m m ạ c h K h á c 42 TCNCYH 22 (2) - 2003 Hình 2. Mô hình sử dụng dịch vụ và xử trí khi ốm 4.5 1.8 6.1 25.3 2.4 68.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tự điều trị Thày lang Y tế t nhân Trạm y tế xã BV huyện BV tỉnh,TW Phần trăm Hình 2 cho thấy tỷ lệ ngời dân tự điều trị là rất lớn (68,2%). Y tế t nhân đợc sử dụng nhiều gấp đôi so với các dịch vụ y tế công cộng. Bảng 1: Mô hình xử trí khi ốm theo giới, nhóm tuổi, văn hoá, nghề nghiệp và tình trạng kinh tế Tự điều trị Đến thầy lang Đến y tế t Trạm y tế xã Trạm y tế xã BV huyện/ Phòng khám đa khoa BV huyện/ Phòng khám đa khoa BV tỉnh, trung ơng BV tỉnh, trung ơng Giới Nam (n= 8032) Nữ (n= 10781) 68.1 69.7 1.3 2.2 24.9 23.9 6.0 6.2 4.8 3.8 1.6 1.6 Văn hoá Mù chữ (n=930) Cấp III trở xuống (n=10360) > cấp III (n= 888) 68.2 68.4 67.3 3.8 2.2 2.9 24.3 23.4 18.0 6.7 5.5 4.3 3.8 4.2 10.4 0.3 1.9 5.2 Nghề nghiệp Nông dân (n=8253) Công nhân viên (n=1105) Khác (n= 2239) 69.4 61.4 67.9 2.1 2.9 3.4 23.1 19.1 25.6 5.7 4.0 6.1 3.1 17.8 4.6 1.8 4.3 2.1 Kinh tế Rất nghèo (n=3844) Nghèo (n=9777) Không nghèo (n= 4081) 70.1 70.3 69.8 1.3 1.8 2.2 23.1 24.6 24.0 6.7 5.9 5.0 3.9 3.6 5.8 0.7 1.5 2.4 Bảng 1 chỉ ra rằng hành vi tìm kiếm dịch vụ giữa hai giới nam và nữ là không có sự khác nhau. Tự điều trị là phổ biến nhất ở tất cả các nhóm văn hoá, nghề nghiệp và tình trạng kinh tế. Nhng những ngời có trình độ học vấn cao hơn đã sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh công của tuyến huyện nhiều hơn. Ngời có trình độ từ trung cấp trở lên sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh công của tuyến huyện nhiều hơn gấp ba lần so với những ngời mù chữ và gấp hai lần 43 TCNCYH 22 (2) - 2003 so với những ngời có trình độ văn hoá từ cấp ba trở xuống. Ngợc lại, nhóm có trình độ văn hoá cao nhất lại khám chữa bệnh ở trạm y tế xã ít nhất. Các cán bộ công nhân viên chức khám chữa bệnh ở bệnh viện nhiều hơn là nông dân và các nghề khác. Tình trạng kinh tế hộ gia đình có vẻ nh không có ảnh hởng gì đến sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh. Phân tích hồi quy logistic Để khống chế các yếu tố nhiễu và sự ảnh hởng tơng tác giữa các yếu tố văn hoá kinh tế xã hội với nhau trong việc so sánh tình hình sử dụng từng loại dịch vụ y tế của ngời dân, chúng tôi đã tiến hành phân tích hồi quy logistic về sử dụng từng loại dịch vụ y tế theo ở các nhóm văn hoá, nghề nghiệp và kinh tế. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm này trong việc tự điều trị, sử dụng dịch vụ của thầy lang, sử dụng trạm y tế xã, sử dụng dịch vụ y tế t nhân cũng nh sử dụng bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ơng (Bảng này không đợc trình bày). Bảng 2: Mô hình hồi quy logistic với tỷ suất chênh ớc lợng về sử dụng bệnh viện huyện và phòng khám đa khoa ở mức 95% khoảng tin cậy cho từng nhóm kinh tế văn hoá xã hội. Biến số Nam Nữ OR CI OR CI Văn hoá Trên cấp III 1.0 1.0 Mù chữ 0.7 0.3- 1.8 1.4 0.9-2.4 Từ cấp III trở xuống 1.1 0.8-1.5 1.6 1.1-2.2 Nghề nghiệp Cán bộ công nhân viên 1.0 1.0 Nông dân 0.2 0.17-0.3 0.1 0.09- 0.2 Khác 0.3 0.2-0.4 0.2 0.1-0.24 Nhóm kinh tế Không nghèo 1.0 1.0 Nghèo 1.0 0.8-1.4 0.8 0.6-1.1 Rất nghèo 0.8 0.6-1.0 0.8 0.7-1.0 Pseudo R2= 0.052, Prob>chi2=0.0000 (nam), Pseudo R2=0.054, Prob>chi2=0.0000 (nữ) Trong khi đó, mô hình hồi quy logistic cho thấy việc sử dụng dịch vụ y tế công ở tuyến huyện khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghề nghiệp. Nhóm nam cán bộ và nam công nhân đã khám chữa bệnh ở bệnh viện huyện nhiều gấp 3-5 lần nam nông dân và nam các nghề nghiệp khác một cách có ý nghĩa thống kê. Còn nữ cán bộ và nữ công nhân sử dụng bệnh viện huyện theo thứ tự nhiều gấp 5 và 10 lần so vơi nông dân nữ và nữ các nghề nghiệp khác một cách có ý nghĩa thống kê (bảng 2). 44 TCNCYH 22 (2) - 2003 IV. Bàn luận 1. Sử dụng dịch vụ y tế Cũng nh một số nghiên cứu khác ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy rằng việc tự điều trị là rất phổ biến, khu vực y tế t nhân đợc sử dụng với tỷ lệ cao hơn các cơ sở y tế nhà nớc và các trạm y tế xã đã không thể hiện đợc vai trò nh mong đợi [5,7-9]. Một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy 93% khách hàng đến mua thuốc tại các hiệu thuốc mà không có chỉ định của thầy thuốc [5,7]. Có nhiều lý do có thể giải thích cho sự phổ biến của việc tự điều trị, sử dụng rộng rãi khu vực y tế t nhân cũng nh sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại các trạm y tế xã thấp. Đó là sự tự do hoá lĩnh vực y tế t nhân, cho phép các cơ sở khám chữa bệnh t nhân hoạt động, các hiệu thuốc t nhân và các cơ sở khám chữa bệnh t phát triển nhanh chóng từ sau năm 1989. Rất nhiều loại thuốc đợc bán rộng rãi trên thị trờng mà không cần đơn của thầy thuốc, trong khi đó thuốc cung cấp cho các cơ sở y tế công cộng lại giảm xuống đáng kể do nguồn ngân sách cho y tế bị hạn chế. Hơn nữa, chất lợng, thái độ phục vụ và thuốc sẵn có của các trạm y tế đợc nhìn nhận là kém các cơ sở y tế t nhân [6,7]. Về sự liên quan giữa sử dụng dịch vụ và các yếu tố kinh tế xã hội, kết quả phân tích hồi quy logistic của chúng tôi đã chỉ ra rằng nghề nghiệp là một yếu tố liên quan một cách có ý nghĩa thống kê đến sử dụng dịch vụ khám chã bệnh tại bệnh viện huyện. Bảo hiểm y tế có thể là một yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến huyện vì ở thời điểm năm 1999, hầu hết các cán bộ công nhân viên đều có thẻ bảo hiểm y tế, trong khi đó các nhóm nghề nghiệp khác thì hầu nh không có. Hơn nữa dịch vụ do bảo hiểm y tế chỉ bắt đầu từ tuyến huyện [7]. Một vấn đề trong bảo hiểm y tế đợc nhiều tác giả trong nớc cũng nh nớc ngoài nhắc đến đó là sự vi phạm có tính đạo đức . Vấn đề này xuất hiện khi ngời dân có bảo hiểm y tế và họ sử dụng dịch vụ bảo hiểm khi cha thực sự cần thiết chỉ bởi vì họ không bị mất tiền. Một giả thiết nữa là cán bộ công nhân viên là những ngời có sẵn tiền mặt hơn nông dân, vì vậy họ có thể có tiền trả phí khám chữa bệnh ở bệnh viện mà nông dân nhiều khi không thể trả ngay đợc. 2. Điểm mạnh và những tồn tại của nghiên cứu Điểm mạnh của nghiên cứu này là có một cỡ mẫu khá lớn với nhiều hộ gia đình đợc chọn vào nghiên cứu bằng phơng pháp chọn mẫu chùm ngẫu nhiên. Thêm vào đó hệ thống thu thập số liệu đợc tổ chức và hoạt động một cách hệ thống, các điều tra viên đợc tuyển chọn và đào tạo kỹ, cộng với hệ thống kiểm tra và giám sát điều tra một cách chặt chẽ. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi cha tiếp cận đợc đầy đủ khái niệm của sức khoẻ trong đó các triệu chứng ốm về tinh thần và xã hội cha đợc đề cập đến. Mức độ nặng, nhẹ của ốm là một nội dung khác cũng cha đợc đa vào nghiên cứu này. Nghiên cứu này đợc tiến hành vào mùa đông cho nên mô hình ốm đau chỉ mô tả cho một mùa, có thể mô hình ốm ở các mùa khác không giống nh mùa đông. Thực tế, mùa với những đặc điểm riêng về khí hậu có thể có những ảnh hởng quan trọng đến mô hình bệnh tật nói chung và trong từng nhóm dân c nói riêng và vì vậy cũng có thể ảnh hởng đến mô hình sử dụng dịch vụ y tế. V. Kết luận Tỷ lệ ốm trong vòng 4 tuần là 47.7%. Tỷ lệ ngời dân tự điều trị khi bị ốm từ 62-73% đợc phân bố không có sự khác biệt lớn giữa các nhóm kinh tế, văn hoá và nghề nghiệp. Các cơ sở y tế t nhân đợc sử dụng nhiều hơn, trong khi các trạm y tế xã đợc sử dụng với tỷ lệ thấp. Tỷ lệ đến khám chữa bệnh ở bệnh viện cao hơn ở nhóm có trình độ văn hoá cao và ở nhóm cán bộ nhà nớc và công nhân. Không có sự khác biệt giữa các nhóm kinh tế về mô hình sử dung dịch vụ y tế . 45 TCNCYH 22 (2) - 2003 Tµi liÖu tham kh¶o Allebeck P. Public Health reporting: for what and in what form? European Journal of Public Health, 1998; 8: 272-273. Allebeck P. Public Health reporting in some European countries. Sweden’s Public Health Report. The national board of Health and Welfare, 1997. Basch P F. Textbook of International Health. NewYork, Oxford. Oxford University press, 1990: 262-287. Beaglehole R., Bonita R. Public Health at the crossroads. Cambridge Graduate press, 1997; 30-40 Chuc NT,Tomson G: 'Doi Moi' and private pharmacies: A case study on dispensing and financial issues in Hanoi, Vietnam. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:325-332. General Statistical Office. Vietnam Living Standard Survey, 1998. Hanoi: Statistical Publishing House; 1999. Ministry of Health. Vietnam growing healthy, 2002. Ministry of Health. Health Economic Reform oriented equity and effectiveness. Hanoi: MoH, 2000. Witter S. 'Doi Moi' and health: The effect of economic reform on the health system in Vietnam. Int J Health Planning and Management, 1996;11:159-17 Abstract Use of health care services in Bavi district, Hatay province- finding from an epidemiological field laboratory The aims of the study were to assess the use of health services in a rural district in Vietnam, and to analyse this in relation to sex, educational level, occupation and economic status A population based survey of 11089 households was conducted in 1999. Through household interviews, data on health, use of health services during 4 weeks prior to the interview as well as background factors, were collected The prevalence of self-reported illness was 47.7%. Self-treatment was the most common irrespective sex, educational level, occupation, and economic status. Use of district hospitals was significantly higher in groups with higher education and among employees. Private health facilities were used to a large extent, while community health stations played a less important role. The pattern of health services utilisation in Bavi is similar to other regions of Vietnam. The use of health services for each specified illness should be done on further studies. In future, studies on self-treament, health insurance and private health facilities needed to be continued. 46 . TCNCYH 22 (2) - 2003 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của nhân dân huyện Ba vì - kết quả theo dõi tại cơ sở thực địa dịch tễ học năm 1999 Nguyễn Thị. và công nhân. Không có sự khác biệt giữa các nhóm kinh tế về mô hình sử dung dịch vụ y tế . Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của nhân dân huyện Ba Vì không