TCNCYH 27 (1) - 2004 Đánh giá áp lực dơng tính cuối thì thở ra (auto-peep) ở bệnh nhân suy hô hấp cấp thông khí nhân tạo xâm nhập Nguyễn Thị Dụ Bộ môn Hồi sức cấp cứu và chống độc Đại học Y Hà Nội Kết quả đo PEEP nội sinh ở 27 bệnh nhân thở máy bằng phơng pháp bịt đờng thở ra của máy thở ở cuối thì thở ra cho thấy: - 4 bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) có mức PEEP nội sinh là 10,25 2,05 cmH 2 O - 6 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có PEEP nội sinh là 12,83 4,98 cmH 2 O - 7 bệnh nhân hen phế quản nặng có PEEP nội sinh là 20,29 7,21 cmH 2 O - 10 bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ có PEEP nội sinh là 5,2 4,07 cmH 2 O Để điều trị PEEP nội sinh ở các bệnh nhân ARDS, COPD và hen phế quản nặng, chúng tôi dùng PEEP ngoài ở mức bằng 1/2 auto-PEEP. Kết quả cho thấy mức PEEP nội sinh sau điều trị đã giảm xuống còn 7 2,31 ở bệnh nhân ARDS; 7 2,31 ở bệnh nhân COPD và 9,71 1,67 cmH 2 O ở bệnh nhân hen phế quản nặng. Đặt mức PEEP ngoài bằng 50% PEEP nội sinh đảm bảo an toàn và không làm xấu thêm tình trạng căng phổi quá mức ở các bệnh nhân nghiên cứu. I. Đặt vấn đề Auto-PEEP là một áp lực dơng trong phế nang bệnh nhân ở cuối thì thở ra mà không do ngời thầy thuốc chủ động cài đặt trên máy (Auto-PEEP khác với PEEP). Auto PEEP là hiện tợng thờng gặp ở các bệnh nhân suy hô hấp cấp, kể cả thở máy hay cha thở máy, ví dụ auto PEEP có trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), trong cơn hen phế quản (HPQ) hay bệnh phải thở máy dài ngày. Cơ chế bệnh sinh của auto PEEP là do thể tích khí thở ra cứ ít dần so với thể tích khí thở vào, nguyên nhân là co thắt, tắc nghẽn đờng dẫn khí (hen phế quản, COPD) thể tích vào lớn còn thở ra khó khăn hạn chế dẫn đến dung tích cặn chức năng cứ tăng dần lên, gây ra áp lực dơng tính trong phế nang ở cuối thì thở ra [1]. Auto PEEP còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nh: độ giãn co của phổi (compliance) nh trong hội chứng ARDS, sức cản đờng hô hấp (viêm, tắc đờm, ống nội khí quản nhỏ trên đờng dẫn khí của bệnh nhân) dòng khí thở vào và tần số thở của bệnh nhân [2]. Sự có mặt của auto PEEP và mức độ tăng của auto PEEP dẫn đến rối loạn 46 TCNCYH 27 (1) - 2004 thông khí, giảm thể tích khí thở vào, tăng công hô hấp, mệt cơ, rồi tăng PaCO 2 và giảm PaO 2 . Auto PEEP tăng, tức thể tích cặn ở phổi tăng dẫn đến căng phổi, kém di động lồng ngực và dễ vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi - một biến chứng nặng trong suy hô hấp cấp (Barotrauma) [2]. Mặt khác, sự xuất hiện của Auto PEEP cao dẫn đến cản trở tuần hoàn trở về tim, giảm cung lợng tim đã đợc nhiều công trình nghiên cứu nớc ngoài nói đến, đặc biệt khi Auto PEEP cao >5cmH 2 O thì cần có biện pháp giảm mức áp lực này xuống bằng cách: giảm sự co thắt đờng dẫn khí (hút đờm, thuốc giãn phế quản ), giảm V t và tần số thở, nội khí quản đủ lớn và việc cài đặt một mức PEEP ngoài thích hợp (từ 50-85% mức auto PEEP) nh trong hội chứng ARDS hay COPD [1]. Mục tiêu nghiên cứu 1. Đo mức auto PEEP cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp phải thông khí nhân tạo xâm nhập bằng một đồng hồ áp lực có độ chính xác. 2. So sánh mức auto PEEP trong các bệnh ARDS, COPD, cơn hen phế quản và bệnh thần kinh cơ phải thông khí nhân tạo xâm nhập trớc và sau điều trị hồi sức và biện pháp cài đặt PEEP ngoài, mức 50% của auto PEEP. 3. Các biến chứng do điều trị PEEP. iii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng Là những bệnh thông khí nhân tạo tại Khoa Hồi sức cấp cứu A9 do các nguyên nhân sau a. Bệnh nhân đợc chẩn đoán là Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS - acute respiratory distress syndrome) theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Lồng ngực Mỹ-Âu (1993) và Khoa HSCC A9. b. Bệnh nhân đợc chẩn đoán đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội HSCC và GOLD và chẩn đoán đợt cấp của COPD, mức độ nặng dựa vào lâm sàng, XQ và khí máu. c. Bệnh nhân hen phế quản nặng (tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội HSCC và GINA, 2002) d. SHH do bệnh thần kinh cơ đợc xác định: - Guillain Barre Syndrome - Nhợc cơ nặng - Tai biến mạch não Loại bỏ: Trẻ em < 15 tuổi TKNT không xâm nhập 2. Phơng pháp nghiên cứu - Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều thở máy ACOMA 1000 (JAPAN) - Đợc đặt NKQ đờng mũi (số 7 7,5) hay đờng miệng (số 8 8,5) theo chỉ định của Khoa A9 - Có cùng 1 chế độ chăm sóc hô hấp, nuôi dỡng của cùng 1 đội ngũ y tá và bác sỹ của Khoa A9 - Đ ợc điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân SHH - Đồng hồ áp lực kế (JAPAN) - Monitor theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và SpO 2 - Máy XN áp lực khí máu (LAVL-USA) và điện giải 3. Tiến hành - Khám và XN cơ bản theo hệ số mẫu nghiên cứu - Đo auto-PEEP bằng cách dùng lòng bàn tay bịt chặt đờng khí thở ra khi thì thở 47 TCNCYH 27 (1) - 2004 ra của máy vừa chấm dứt, nhng cũng cha bắt đầu thì thở vào, nhìn đồng hồ áp lực sẽ thấy kim đồng hồ chỉ đúng áp lực trong đờng dẫn khí hay phế nang của ngời bệnh ở cuối thì thở ra sẽ đọc đợc trên đồng hồ áp lực chính là giá trị auto PEEP của bệnh nhân thời điểm đó. - Đo trớc lúc điều trị đặc hiệu - Đo 3 lần và lấy số trung bình, đơn vị cm H 2 O - Đo sau lúc điều trị đặc hiệu (thuốc dãn PQ, Corticoid và cài đặt PEEP trên máy thở với giá trị bằng 50% giá trị của auto PEEP) - Đánh giá kết quả và xử lý số liệu theo toán thống kê III. Kết quả 1. Bệnh nhân nghiên cứu Tổng số 27 bệnh nhân TKNT, trong đó gồm 15 nam (55,56%) và 12 nữ (44,44%). Tuổi: Trẻ nhất: 17t Cao nhất: 81t Trung bình: 44,6 20t Bệnh lý SHHC phải TKNT xâm nhập Bệnh lý Số bệnh nhân Suy hô hấp cấp (ARDS) 4 COPD đợt cấp 6 Hen phế quản nặng 7 Bệnh thần kinh-cơ 10 Tổng số 27 Tình trạng bệnh nhân trớc khi điều trị a.Glasgow Glasgow < 5đ: 3 Glasgow < 10đ: 13 Glasgow 10-14đ: 11 b. Tím: 26 Vã mồ hôi: 19 Rối loạn nhịp tim: 4 Tự thở: 35 7l/phút c. Lồng ngực Căng: 16 Di động kém-Liệt cơ hô hấp: 21 Tràn khí màng phổi: 2 Di động tăng: 3 X-quang phổi ARDS COPD HPQ Thần kinh-Cơ Thâm nhiễm mờ 2 phổi 4 0 0 0 Quá sáng toàn bộ hay từng vùng phổi 2 3 4 3 Giãn phế nang 0 7 2 Viêm phế quản 0 5 1 4 e. Mạch: trung bình 123,422 g. Huyết áp: tối đa 12226 h. Rối loạn nhịp tim 4/27 bệnh nhân j. Xử trí trớc khi thông khí nhân tạo: - Bóp bóng ambu: 13/27 - Thở O 2: 27/27 - Truyền dịch: 2. Giá trị Auto PEEP và các thông số khác của 27 bệnh nhân ngay sau khi nội khí quản va thông khí nhân tạo 3 lần lấy số trung bình cộng 48 TCNCYH 27 (1) - 2004 Thông số ARDS COPD HPQ Bệnh thần kinh cơ Auto PEEP (cmH 2 O) 9,15 4 (3 -12) 12 3,8 (8 - 20) 20,4 7,2 (11 - 35) 0 - 5 PIP (cmH 2 O) 28,6 4,9 (23 - 35) 45 5 (40 - 50) 46,75 9,83 (35 - 60) 18 30 (15 - 21) PCO 2 (mmHg) 30,07 2,33 (27 - 33) 53,50 5,8 (47,7 - 59) 62,23 23,34 (38,8 - 86) PO 2 (mmHg) 53,40 14,34 (34 - 68) 78,05 1,95 (76,1 - 80) 84,23 26,48 (60,8 -129) 90,5 5,10 (84 - 101) PIP: áp lực đỉnh thở vào 3. Giá trị của auto PEEP và các thông số khác sau điều trị ở thời điểm tốt nhất từ 30phút đến 2 giờ Thông số ARDS COPD Cơn HPQ Auto PEEP 4,67 3,77 (2 -10) 7 2,31 (4 -10) 9,71 1,67 (8 - 12) PIP 27,50 2,50 (25 - 30) 25,83 7,8 (18 - 40) 24,9 3,64 PaCO 2 38,43 15,35 (21,4-58,6) 53,38 10,38 48,00 10,66 (35,9 - 64) PaO 2 103,7 33,72 (68,4 -158,7) 92,47 9,97 (77,1 - 104,9) 185,9 82,22 (94,7 - 267,1) - Chúng tôi không cài đặt PEEP ở nhóm bệnh thần kinh cơ vì nhóm này có autoPEEP là thấp nhất, giá trị trung bình là 6,24,07 (thấp = 0, cao = 12). - Cài đặt PEEP với giá trị bằng 50% của auto PEEP cho các bệnh nhân COPD, ARDS và hen phế quản, nhóm này có auto PEEP từ 14,82 7,59 (3 - 35) 4. Các biến chứng do sử dụng PEEP ngoài với mức 50% auto PEEP của bệnh nhân - Tràn khí màng phổi: 0 - Giảm huyết áp, truỵ mạch: 0 - Phù phổi cấp huyết động: 0 IV. Bàn luận Trong nghiên cứu của chúng tôi, thấy rằng tất cả các bệnh nhân của nhiều nhóm bệnh khác nhau, TKNT đều có Auto PEEP, cao nhất là nhóm HPQ nặng và thấp nhất là nhóm thần kinh cơ. Kết luận này phù hợp với nghiên cứu của Fernández Mondéjar [1]. áp dụng PEEP ngoài ở mức 50% giá trị của Auto PEEP làm giảm mức auto PEEP của BN mà không ảnh hởng tới sức cản, thể tích phổi cũng nh huyết động, nghĩa 49 TCNCYH 27 (1) - 2004 là không gây ra các biến chứng nguy hiểm cho ngời bệnh [1]. Bệnh nhân TKNT do nguyên nhân thần kinh cơ muốn giảm auto PEEP thì trớc hết phải hút đờm, tránh sặc phổi và tăng dần Vt vì giá trị auto PEEP của nhóm này thờng thấp ( 5cmH 2 O) Bệnh nhân TKNT do COPD ngoài việc hút đờm, thuốc giãn phế quản nên cài đặt PEEP ngoài ở mức 50% giá trị auto PEEP mà không nên tăng Vt [2]. Bệnh nhân TKNT do hen phế quản việc giảm auto PEEP cần thiết phải dùng các thuốc giãn phế quản, corticoid trớc nếu không hiệu quả mới xử dụng cài đặt PEEP ngoài với mức 50% giá trị auto PEEP và cần theo dõi auto PEEP để điều chỉnh PEEP ngoài [4]. V. Kết luận Đo auto PEEP ở 25 bệnh nhân suy hô hấp cấp phải TKNT xâm nhập (qua nội khí quản) với nhiều nguyên nhân, đợc điều trị tích cực tại Khoa HSCC A9, chúng tôi kết luận sau: 1. Bệnh nhân bị ARDS, có auto PEEP từ 9,15 4 cmH 2 O Bệnh nhân COPD có mức auto PEEP từ 12 2,8 cm H 2 O Bệnh nhân cơn hen phế quản có mức auto PEEP 20,40 7,20 cmH 2 O 2. Sử dụng thuốc đặc trị và cài đặt PEEP ngoài với mức 50% của mức auto PEEP có hiệu quả, giảm áp lực đờng thở, giảm mức auto PEEP và cải thiện khí máu ở bệnh nhân ARDS, COPD và hen phế quản 3. Bệnh nhân bệnh thần kinh-cơ: mức auto PEEP có thể giảm nếu giảm sức cản, tắc nghẽn do tắc đờm không cần cài đặt PEEP ngoài 4. Sử dụng bịt đờng thở ra trớc khi có dòng thở vào và nhìn đồng hồ áp lực sẽ thấy mức auto PEEP của bệnh nhân thở máy. Tài liệu tham khảo 1. E. Fernandez Mondezar, G. Vazquez Mata, P. Navarrete Navarro, R. Riveza Fernandez, JM Torres Ruiz and E. Carazo: Increase in lung volume originated by extrin sic PEEP in patients with auto- PEEP. Intensive Care Med (1992) 18: 269- 273 2. Loreuzo Appendini, Antonio patessio, Silvio Zanaboni, Mauro Carone, Boris Gukov, Claudio F.Donner and Audrea Rossi. Physiologic Effects of Positive End-expiratory Pressure and Mask Pressure Support during Exacerbation of Chronic Obstruetive Pulmonary Disease-Ane J Respiz Crit Care Med Vol 149. pp 1069-1076, 1994 3. John J Marini MD. Dynamic Hyperinflation and auto-PEEP. Fourth Congress of Asia Pacific Association for Respiratory care in Nagoya Japan 1995 4. David J. Pierson, MD., Seattle, WA, USA. Mechanical Ventilation in acute severe asthma practical management. Fourth Congress of Asia Pacific Association for Respiratory Care in Nagoya Japan, Sept 22-23/1995 5. Thomas E.Stewart, MD the Wellesley Hospital, Arthus S.Slutsky, MD: Occult, occult auto-PEEP in status asthmaticus. Crit care Med 1996 Vol 24.No.3. 50 TCNCYH 27 (1) - 2004 Summary Evaluation of the levels of auto-PEEP in the patients with acute respiratory failure required mechanical ventilation We have studied 27 patients on medical ventilation in whom we measured auto-PEEP by means of end expiratory airway occlusion. - Four patients with ARDS had 10.25 ± 2.05 cm H 2 O of auto PEEP - Six patients with COPD had 12.83 ± 4.98 cm H 2 O of auto PEEP - Seven patients with acute severe asthma had 20.29 ± 7.21 cm H 2 O of auto PEEP - Ten patients with neuro muscular disease had 5.2 ± 4.07 cm H 2 O of auto PEEP PEEP was set equal to half the auto-PEEP to treat patients with ARDS, COPD and acute severe asthma. We have show that the value of auto PEEP fell to 4.67 ± 3.7 cmH 2 O in patient with ARDS, to 7 ± 2.31 in patient of COPD and to 9.71 ± 1.67 in patient of asthma PEEP 50% of auto-PEEP is safe and does not worsen pulmonary hyperinflation. 51 . TCNCYH 27 (1) - 2004 Đánh giá áp lực dơng tính cuối thì thở ra (auto- peep) ở bệnh nhân suy hô hấp cấp thông khí nhân tạo xâm nhập Nguyễn Thị. sức cấp cứu và chống độc Đại học Y Hà Nội Kết quả đo PEEP nội sinh ở 27 bệnh nhân thở máy bằng phơng pháp bịt đờng thở ra của máy thở ở cuối thì thở