TCNCYH 21 (1) - 2003 Tình hình Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp bệnh viện bạch mai trong 5 năm (1996-2000) Ngô Quý Châu Đại học Y Hà Nội Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu 3606 bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (từ 1/1/1996 đến 31/12/2000) theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ X. Có 904 ngời khi ra viện đợc chẩn đoán BPTNMT (25,1%), là bệnh lý đứng hàng đầu, trong đó có 142 BN (15,7%) có biến chứng tâm phế mãn. Tỷ lệ nam/nữ là 2,13. Lứa tuổi thờng gặp là trên 50 tuổi (81,6%). 275/299 (92,0%) trờng hợp ở bệnh án có thông tin về thói quen hút thuốc là bệnh nhân đang hoặc tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc cả 2 loại, và 24 trờng hợp không hút thuốc (8,0%). Các triệu chứng thờng gặp là: ho khạc đờm (80.75%), khó thở (78.65%), nghe phổi có tiếng ran rít, ran ngáy (42%). Có 238 BN (29,9%) đợc đo chức năng thông khí với FEV1 so với trị số lý thuyết: 56,5 27,35 % và tỷ số FEV1/FVC: 64 24,55%. 10/89 BN có tỷ số FEV1/FVC >75% nhng chỉ số Tiffeneau FEV1/VC lại <70% chứng tỏ chỉ số này nhạy hơn tỷ số FEV1/FVC trong chẩn đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn. Thời gian nằm viện trung bình của mỗi BN: 12.9 ngày. Kết luận: BPTNMT là bệnh lý hàng đầu ở khoa chúng tôi và vẫn còn một số vấn đề bất cập trong chẩn đoán và điều trị bệnh này. I. Đặt vấn đề Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đợc định nghĩa là tình trạng bệnh lý đặc trng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự tắc nghẽn thông khí thờng tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thờng của phổi do các khí hoặc phân tử nhỏ độc hại [5]. BPTNMT bao gồm viêm phế quản mạn tính và giãn phế nang với những mức độ khác nhau tuỳ từng ngời. BPTNMT là một bệnh khá phổ biến trên thế giới, gây tác hại lớn cho sức khoẻ cộng đồng. Tỷ lệ mắc BPTNMT tuỳ thuộc theo từng quốc gia, từng dân tộc, từng địa phơng nhng nhìn chung có chiều hớng tăng lên. Bệnh liên quan chặt chẽ tới sự ô nhiễm môi trờng sống, khí hậu thời tiết và đặc biệt là thói quen hút thuốc lá, thuốc lào. Ngày nay ở nớc ta tình trạng ô nhiễm môi trờng đã trở nên đáng lo ngại ở các thành phố, và đặc biệt quan trọng là thói quen hút thuốc lá, thuốc lào còn rất phổ biến [2] nên BPTNMT sẽ là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng lớn. Theo nghiên cứu gần đây của Tôn Thất Bách và CS (1996) [1] cho biết tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn tính từ 3-18% dân số ngời lớn. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai BPTNMT khá thờng gặp [3] nhng cha có nghiên cứu về tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích tìm hiểu tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh BPTNMT tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm từ 1996 đến 2000. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Bao gồm tất cả các BN đợc chẩn đoán BPTNMT vào điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (từ 1/1/1996 đến 31/12/2000). 2. Phơng pháp nghiên cứu 2.1. Phơng pháp hồi cứu: Thông tin liên quan đến bệnh nhân (BN) đợc khai thác từ bệnh án lu trữ tại phòng Hồ sơ bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Các thông tin đợc thu thập: - Khai thác tiền sử, chẩn đoán khi vào viện và khi ra viện của khoa Hô hấp. - Các triệu chứng lâm sàng (TCLS) đợc khai thác từ bệnh án khi vào viện, bệnh lịch và nhận xét diễn biến lâm sàng hàng ngày của bác sĩ điều trị. 35 TCNCYH 21 (1) - 2003 - Các xét nghiệm cận lâm sàng đợc khai thác từ các phiếu xét nghiệm trong bệnh án và kết quả xét nghiệm ở phần theo dõi BN hàng ngày. 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh sử: Ho khạc đờm, kéo dài trong 3 tuần lễ mỗi tháng, ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp. Khó thở: mới đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở cả khi nghỉ ngơi. - Khám hô hấp: Khi bệnh nhân có giãn phế nang có thể có biểu hiện trên lâm sàng bằng: thở ra kéo dài, lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm. Qua bảng trên cho thấy đa số BN ở lứa tuổi trên 50 (81.64%), tuyệt đại đa số BN từ 30 tuổi trở lên (97,1%). BN bằng hoặc dới 29 tuổi chỉ chiếm 1,9%. Bệnh chủ yếu gặp ở giới nam với tỷ lệ 2,13. Tỷ lệ này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đào Kỳ Hng và cộng sự 1991- 1995 [2]. Dấu hiệu tắc nghẽn của dòng khí thở ra và tăng tiết nhầy của đờng thở biểu hiện bằng: ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ khi nghe phổi. - Đo chức năng thông khí: Có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc không. - Xquang: Hội chứng phế quản: hình ảnh dày thành phế quản Hội chứng giãn phế nang: hình ảnh nhu mô phổi quá sáng. Xơng sờn nằm ngang, khoang liên sờn giãn rộng, đỉnh phổi bị đẩy lên, cơ hoành bị đẩy xuống, góc tâm hoành tù, bờ cơ hoành hình răng ca. Hình tim bé, dài thõng, cung động mạch phổi nổi. - Xử lý số liệu theo chơng trình SPSS version 10.05 với các thuật toán thống kê y học thông dụng. III. Kết quả và bàn luận 1. Số bệnh nhân, tuổi, giới - Trong 5 năm từ 1996-2000 có 3606 BN điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp, trong đó có 904 BN đợc chẩn đoán lúc ra viện là BPTNMT, chiếm 25,1% tổng số bệnh nhân và đứng hàng đầu trong các bệnh lý. - Giới: Nam: 615/ 904 bệnh nhân (68,0%) Nữ: 289/ 904 bệnh nhân (32, 0%), tỷ lệ nam/nữ là 2,13. - Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: đợc trình bày ở bảng 1. Bảng 1. Phân bố theo nhóm tuổi của BPTNMT STT Nhóm tuổi n % 1 20-29 17 1.88 2 30-39 68 7.52 3 40-49 81 8.96 4 50-59 148 16.37 5 60-69 289 31.97 6 >= 70 301 33.30 Tổng số 904 100% 2. Tiền sử 2.1. Tiền sử bệnh 518 BN có tiền sử BPTNMT (chiếm 57.3% trong tổng số 904 BN BPTNMT). Điều này chứng tỏ ở các BN này bệnh đã diễn biến kéo dài từ trớc, gây hậu quả lớn, ảnh hởng nhiều đến nền kinh tế xã hội. Tuy nhiên có tới 42,7% bệnh nhân không có tiền sử bệnh chứng tỏ các bệnh nhân này không đợc chẩn đoán sớm. 2.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào Trong 904 bệnh án BPTNMT chỉ có 299 trờng hợp có đề cập đến tiền sử hút thuốc (33.1%), nhng trong số đó có 275 trờng hợp có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (hoặc cả 2), chiếm 92% và 24 trờng hợp không có tiền sử hút thuốc (8%). Còn lại 605 bệnh án (66.9%) không đề cập đến vấn đề này. Thiếu sót này có lẽ do bác sĩ, sinh viên không quan tâm khai thác đến vấn đề hút thuốc lá, mặt khác phần lớn các bệnh án cũ không có mục đề cập riêng đến tiền sử hút thuốc. Trong nghiên cứu này chúng tôi không thống kê đợc số lợng thuốc BN hút tính theo đơn vị bao/năm do trong đa số các trờng hợp bệnh án không có các dữ liệu về vấn đề này. Chúng tôi thấy cần xây dựng bệnh án mẫu cho các khoa hô hấp trong đó có các đề mục và hớng dẫn hỏi về tiền sử hút thuốc cũng nh một số yếu tố nguy cơ khác đồng thời tăng cờng tuyên truyền giáo dục cho cộng 36 TCNCYH 21 (1) - 2003 đồng và BN hiểu biết về hậu quả nghiêm trọng của hút thuốc lá, thuốc lào đối với bệnh BPTNMT nói riêng và sức khoẻ nói chung. Theo nghiên cứu của Võ Hồng Sinh [4] tỷ lệ BN bị BPTNMT có hút thuốc là 72.2%. Theo nhiều tài liệu và y văn thế giới đều cho rằng yếu tố nguy cơ hàng đầu quan trọng nhất gây BPTNMT là hút thuốc lá, thuốc lào [2, 5]. 3. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng (TCLS) đợc trình bày ở bảng 2. Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT STT TCLS n % 1 Ho khạc đờm 730 80.7 2 Khó thở 711 78.6 3 Ran rít, ngáy 380 42.0 4 Sốt 376 41.6 Đau ngực 318 35.2 6 Ran ẩm 344 38.0 7 Ran nổ 272 30.1 8 TCLS của tâm phế mạn 142 15.7 Qua bảng này ta thấy các triệu chứng thờng gặp nhất là: ho khạc đờm (80.7%), khó thở (78.6%). Triệu chứng khó thở chứng tỏ BN đã ở giai đoạn bệnh nặng. Nh chúng ta biết ở BN bị BPTNMT sau nhiều đợt suy hô hấp sẽ dẫn đến tình trạng tâm phế mạn. Theo nghiên cứu này tỷ lệ tâm phế mạn là 15.7%. Nh vậy nhiều bệnh nhân có tiến triển nặng, cần giáo dục ý thức phòng bệnh và chẩn đoán, điều trị tích cực lúc bệnh còn ở giai đoạn sớm nhằm làm hạn chế tiến triển xấu. 4. X quang phổi 607/ 904 BN (67,2%) có thông tin về X quang phổi, trong đó có 147 BN không thấy tổn thơng trên X quang (16,3%). Hình ảnh hay gặp trên X quang là hình các nhánh phế quản đậm cả hai bên phổi, chiếm 24.2%, giãn phế nang 19.1%. Còn lại 297 BN không có phim X quang phổi (32.9%), điều này có lẽ vì: điều kiện kinh tế của BN khó khăn hoặc bác sĩ không chỉ định hoặc kết quả X quang cha đợc quản lý tốt nên không thấy trong hồ sơ của mỗi BN. Theo chúng tôi cần chụp phim phổi cho mọi BN vào viện vì đợt cấp BPTNMT để phát hiện các căn nguyên gây nên đợt cấp nh nhiễm trùng phổi và tràn khí màng phổi. 5. Đo chức năng thông khí (CNTK) Có 238/904 BN (29,9%) đợc đo CNTK, còn lại 634 BN không đợc làm CNTK, chiếm 70,1%. Kết quả đo chức năng thông khí của các BN này đợc trình bày ở bảng 3. Bảng 3: Kết quả đo chức năng thông khí của các BN đợc chẩn đoán BPTNMT Chỉ số X Trung vị SD FEV1% so với trị số lý thuyết 56,5 % 52,4% 27,35 % FEV1/FVC 64,0 % 63,2% 24,55 % FEV1: thể tích thở ra tối đa ở giây đầu tiên FVC: Dung tích sống thở mạnh. FEV1/FVC: chỉ số Gaensler. Trong đó 89 BN có FEV1/FVC > 75%, nh- ng 10 ngời trong số này có chỉ số Tiffeneau FEV1/VC <70%. Vì vậy khi có chỉ số dung tích sống thở ra chậm VC thì nên dùng chỉ số Tiffeneau FEV1/VC <70% làm tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn. Có thể 79 BN còn lại mới chỉ có các dấu hiệu ho khạc đờm kéo dài của viêm phế quản mãn tính đơn thuần mà cha có rối loạn thông khí tắc nghẽn, đợc xếp vào giai đoạn 0 theo phân loại của Chơng trình toàn cầu phòng chống BPTNMT (GOLD) 2001 [5]. Trị số trung bình của FEV1% so với trị số lý thuyết là 56, 5% chứng tỏ một số lớn các bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng vừa (Giai đoạn II a theo phân loại của Chơng trình toàn cầu phòng chống BPTNMT. Đo CNTK rất cần thiết để khẳng định chẩn đoán trong chẩn đoán BPTNMT, giúp chẩn đoán sớm, đánh giá mức độ nặng nhẹ, theo dõi diễn biến và tiên lợng bệnh [5]. ở đây CNTK cha đợc làm thờng qui ở những BN BPTNMT có lẽ do nhiều nguyên nhân: do điều kiện kinh tế hoặc bác sĩ không chỉ định hoặc kết quả cha đợc quản lý tốt theo hồ sơ của mỗi BN hoặc cũng có thể ở những BN quá nặng nên không đo đợc CNTK. 6. Các biện pháp điều trị và kết quả 6. 1. Các biện pháp điều trị - Sử dụng kháng sinh: nhiễm khuẩn là yếu tố nguy cơ quan trọng gây đợt cấp của 37 TCNCYH 21 (1) - 2003 BPTNMT và kháng sinh giúp loại bỏ yếu tố này. Các nhóm kháng sinh đợc dùng chủ yếu là: Cephalosporine (55,6% các BN), Aminoglycoside (45,3%), Penicilline và dẫn xuất (23,2%), kết hợp Amoxicillin và ức chế Beta lactamase (32,8%). - Sử dụng thuốc giãn phế quản: đợc dùng chủ yếu là nhóm kích thích Beta 2 đờng toàn thân (54,5% các BN). Nhóm kích thích Beta 2 đờng tại chỗ (phun hít, khí dung) đợc sử dụng ít hơn (35,4%), mặc dù đó là đờng sử dụng thuốc rất có hiệu quả và ít tác dụng phụ, tai biến [4]. Các thuốc này cha đợc dùng phổ biến có lẽ do điều kiện về trang thiết bị kỹ thuật còn cha đủ, giá thành thuốc còn cao và một số bác sĩ cha nắm vững chỉ định. Nhóm thuốc giãn phế quản dẫn xuất của Xanthine đợc sử dụng ở 38,3% các BN. Thuốc này ít đợc a sử dụng ở các nớc đã phát triển do nó có nhiều tác dụng phụ lên cơ thể đặc biệt lên hệ tim mạch và ranh giới giữa liều có tác dụng và liều độc rất gần nhau. Tỷ lệ dùng thuốc nhóm kháng cholinergic còn rất thấp. - Sử dụng Corticoid: thuốc đợc dùng chủ yếu đờng toàn thân (uống hoặc tiêm) chiếm 30,5% bao gồm: Prednisolon, Depersolon, Solumedrol. Ngoài ra corticoid còn đợc dùng đờng khí dung ở 127 BN (14,1%) nhằm mục đích chống viêm, giảm phù nề tại chỗ, với chủ yếu là budesonide (Pulmicort) nhng trong đó có 27 trờng hợp sử dụng Hydrocortisol là thuốc hiện nay không dùng trong BPTNMT. Vai trò của Corticoid trong đợt cấp của BPTNMT đã đợc nhiều y văn thảo luận [4]. - Sử dụng ôxy: là một biện pháp điều trị quan trọng ở các BN có suy hô hấp mạn tính. Trong nghiên cứu này có 158 trờng hợp đã đợc thở ôxy trong quá trình điều trị ở bệnh viện (17,48%). 6.2. Kết quả điều trị Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy thời gian nằm viện trung bình của mỗi BN là 12,9 ngày trong đó nhiều nhất là 70 ngày, ít nhất là 1 ngày. Thống kê thấy kết quả điều trị đỡ ở 730 BN (80,7%), không đỡ: 65 (7,2 %), nặng hơn: 16 (1,8 %), chết: 2 (0,2%). Có 91 Bn đợc coi là khỏi khi ra viện nhng chúng tôi nghĩ đây là một bệnh mạn tính dai dẳng, các BN vào viện trong đợt bùng phát của bệnh và ra viện khi hết các triệu chứng của đợt cấp của bệnh chứ không khỏi hẳn đợc. Tỷ lệ tử vong thấp do các trờng hợp BN bị đợt cấp nặng nguy kịch đợc điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và một số trờng hợp nặng gia đình xin về. V. Kết luận - Trên tổng số 3606 BN điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (1996-2000), có 904 BN bị BPTNMT ( 25,1%) - Tỷ lệ bị bệnh theo giới: nam/nữ là 2,13. - Bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi trên 50 tuổi (81,6%), 97,1% BN từ 30 tuổi trở lên. - Thời gian nằm viện trung bình của mỗi BN: 12,9 ngày. - Các TCLS thờng gặp ở BN BPTNMT là ho khạc đờm (80,7% BN), khó thở (78,6%), nghe phổi có ran rít, ran ngáy (42,0%). - Có 238 BN (29,9%) đợc đo chức năng thông khí với FEV1 so với trị số lý thuyết: 56,5 27,35 % và tỷ số FEV1/FVC: 64 24,55%. 10/89 BN có tỷ số FEV1/FVC >75% nhng chỉ số Tiffeneau FEV1/VC lại <70% chứng tỏ chỉ số này nhạy hơn tỷ số FEV1/FVC trong chẩn đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn. - Tổn thơng trên phim chụp X quang: chủ yếu là hình các nhánh phế quản đậm cả hai bên phổi, chiếm 24,2%, giãn phế nang 19,1%. - Tiền sử hút thuốc: trong số những BN có khai thác tiền sử hút thuốc có 92,0% trờng hợp có hút thuốc. - Thuốc điều trị: + Kháng sinh: Cephalosporine (55,6%), Aminoglycoside (45,3%), Penicilline và dẫn xuất (23,2%), kết hợp Amoxicicllin và ức chế Beta lactamase (32,8%). + Thuốc giãn phế quản: Kích thích Beta 2 đờng toàn thân (54,5%), dẫn xuất của Xanthine (38,3%), Kích thích Beta 2 đờng khí dung (35,4%). Corticoide đờng toàn thân đợc dùng ở 30,5% các trờng hợp. - Kết quả điều trị: 80,7% đỡ. - Còn nhiều vấn đề bất cập trong công tác chẩn đoán, quản lý điều trị và dự phòng BPTNMT cần sớm đợc khắc phục qua công tác đào tạo, đào tạo lại nhân viên y tế. 38 TCNCYH 21 (1) - 2003 Tài liệu tham khảo 1. Tôn Thất Bách, Nguyễn Gia Khánh (1996): Nhận xét về ảnh hởng của ô nhiễm môi trờng đối với tình hình sức khoẻ - bệnh tật và mô hình bệnh tật của nhân dân tại 2 xã Nhật Tân và Hoàng Tây thuộc huyện Kim Bảng, tỉnh Hà Nam - Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Đại học Y Hà Nội, 2: 115 - 130. 2. Ban phòng chống tác hại thuốc lá- Bộ Y tế (1999): Một số kết quả điều tra về tình hình hút thuốc lá ở Việt nam và các bệnh có liên quan. Nhà xuất bản Y học- Hà Nội. 3. Đào Kỳ Hng, Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Hải Anh (1998): Tình hình bệnh phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (1991- 1995). Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai, 1997-1998, tập II, Trang 47-53. 4. Võ Hồng Sinh (2000): Nghiên cứu về tình hình chẩn đoán, điều trị và một số đặc điểm chức năng hô hấp ở BN VPQMT - Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, 3: 70. 5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2001): Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. National Institut of health. National Heart, Lung, and Blood Institut, publication Number 2701, April 2001, 100 pages. STATISTIQUES DES MALADES ATTEINTS DE LA BPCO HOSPITALISES DANS LE SERVICE DE PNEUMOLOGIE DE LHOPITAL BACH MAI, HA NOI-VIET NAM DE 1996 A 2000 Nous avons effectué une étude rétrospective sur les statistiques de 3606 patients hospitalisés dans le service de Pneumologie de lhôpital Bach Mai du premier janvier 1996 au 31 décembre 2000. Les diagnostics sont classés daprès la classification internationale des maladies 10ème édition. La broncho-pneumopathie chronique obstructive est au premier rang avec 904 patients (25,1 %). Il y a 142 patients compliques de coeur pulmonaire chronique (15,7%). Le sex ratio est 2.13. La majorite des patients sont au dessus de 50 ans (81,6%). 275/299 (92,0%) sont des ex- fumeurs ou fumeurs. 238 patients (29,9%) ont eu une epreuve fonctionelle respiratoire dont le VEMS est de 56,5 27,35 % de la theorique et le rapport VEMS/FVC est de 64 24,55%. 10/89 patients avec VEMS/FVC >70% mais lindice de Tiffeneau VEMS/VC <70%. Lindice de Tiffeneau est donc plus sensible que le rapport VEMS/FVC pour detecter les troubles ventilatoire obstructifs. La duree moyenne de lhospitalisation est de 12,9 jours. En conclusion la broncho- pneumopathie chronique obstructive premières maladies la plus fréquement rencontrées dans notre service et il existe des problemes a ameliorer dans le diagnostic et le traitement de cette maladie. 39 . TCNCYH 21 (1) - 2003 Tình hình Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp bệnh viện bạch mai trong 5 năm (199 6- 2000) Ngô Quý. Đại học Y Hà Nội Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu 3606 bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (từ 1/1/1996