THỦNG DẠ DÀY - TÁ THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG TRÀNG ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG  Thủng dạ dày , tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh Thủng dạ dày , tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạ dày tá tràng. loét dạ dày tá tràng.  Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã loét Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã loét lâu . lâu .  Tuổi thường gặp từ 20 - 50 , nam gặp nhiều hơn nữ . Tuổi thường gặp từ 20 - 50 , nam gặp nhiều hơn nữ .  Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa. Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa.  Nếu bệnh nhân đến muộn , hậu quả chủ yếu của thủng là viêm Nếu bệnh nhân đến muộn , hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong , nên cần được phát phúc mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong , nên cần được phát hiện kịp thời và mổ sớm. hiện kịp thời và mổ sớm.  Thủng dạ dày - tá tràng có khi tự bịt lại do túi mật, mạc nối lớn, Thủng dạ dày - tá tràng có khi tự bịt lại do túi mật, mạc nối lớn, đại tràng đến bịt lỗ thủng lại gọi là thủng bịt. đại tràng đến bịt lỗ thủng lại gọi là thủng bịt.  Vị trí lỗ thủng thường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch Vị trí lỗ thủng thường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch dạ dày chảy vào hậu cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ dạ dày chảy vào hậu cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. bụng gây viêm phúc mạc.  Thủng ổ loét dạ day tá tràng nếu được xử trí sớm thì tiên lượng tốt Thủng ổ loét dạ day tá tràng nếu được xử trí sớm thì tiên lượng tốt và tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 0,5 -1%, nhưng nếu để muộn tì rất và tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 0,5 -1%, nhưng nếu để muộn tì rất nặng và tỷ lệ tử vong lên tới 10 -15%. nặng và tỷ lệ tử vong lên tới 10 -15%. NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN  Loét dạ dày tá tràng mạn Loét dạ dày tá tràng mạn tính tính  Nguyên nhân này gặp nhiều nhất chiếm Nguyên nhân này gặp nhiều nhất chiếm 96%. 96%.  Trong đó loét tá tràng thủng chiếm Trong đó loét tá tràng thủng chiếm 97%,tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 89%. 97%,tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 89%.  Ung thư dạ dày Ung thư dạ dày  Ung thư dạ dày thủng ít gặp,chỉ chiếm Ung thư dạ dày thủng ít gặp,chỉ chiếm tỷ lệ1,3-3% tỷ lệ1,3-3%  Loại này có tỷ lệ tử vong sau mổ khá Loại này có tỷ lệ tử vong sau mổ khá cao từ 50-70%. cao từ 50-70%.  Thủng là biểu hiện muộn của ung thư dạ Thủng là biểu hiện muộn của ung thư dạ dày dày  Loét miệng nối Loét miệng nối  Thủng do loét miệng nối sau cắt dạ dày Thủng do loét miệng nối sau cắt dạ dày hoặc nối vị - tràng là biến chứng hiếm hoặc nối vị - tràng là biến chứng hiếm gặp gặp GIẢI PHẪU BỆNH LÝ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Lỗ thủng Lỗ thủng • Thường chỉ có một lỗ thủng Thường chỉ có một lỗ thủng • Rất ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng. Rất ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng. • Lỗ thủng có thể là một ổ loét xơ chai Lỗ thủng có thể là một ổ loét xơ chai hoặc ổ loét non hoặc ổ loét non GIẢI PHẪU BỆNH LÝ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Thủng ổ loét tá tràng Thủng ổ loét tá tràng • Vị trí đa số ở mặt trước tá tràng Vị trí đa số ở mặt trước tá tràng • Kích thước lỗ thủng to nhỏ khác Kích thước lỗ thủng to nhỏ khác nhau nhau • Bờ ổ loét thủng Bờ ổ loét thủng  Có thể bờ mềm mại, xung quanh Có thể bờ mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ phù nề nhẹ  Có thể bờ cứng xơ chai nhưng Có thể bờ cứng xơ chai nhưng mủn làm tá tràng nhăn nhúm mủn làm tá tràng nhăn nhúm nên sau khi khâu dễ gây hẹp nên sau khi khâu dễ gây hẹp lòng tá tràng. lòng tá tràng.  Mặt trong ổ thủng thường rộng Mặt trong ổ thủng thường rộng hơn mặt ngoài. hơn mặt ngoài.  Đây có thể do đáy của ổ loét bị Đây có thể do đáy của ổ loét bị bào mòn gây nên thủng hoặc do bào mòn gây nên thủng hoặc do đã thủng từ trước được giả mạc, đã thủng từ trước được giả mạc, mạc nối lớn hay túi mật phủ lên mạc nối lớn hay túi mật phủ lên GIẢI PHẪU BỆNH LÝ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Thủng ổ loét dạ Thủng ổ loét dạ dày dày • Vị trí đa số ở bờ cong nhỏ Vị trí đa số ở bờ cong nhỏ • Ít gặp ở mặt trước hoặc mặt Ít gặp ở mặt trước hoặc mặt sau dạ dày sau dạ dày • Kich thước lỗ thủng ở dạ dày Kich thước lỗ thủng ở dạ dày thường to hơn tá tràng và có thường to hơn tá tràng và có đường kính cũng rất khác đường kính cũng rất khác nhau. nhau. • Ổ loét có thể mềm mại hoặc Ổ loét có thể mềm mại hoặc xơ chai là do loét non hay xơ chai là do loét non hay loét mãn tính loét mãn tính GIẢI PHẪU BỆNH LÝ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Ung thư dạ dày Ung thư dạ dày • Thường thủng tại vị trí Thường thủng tại vị trí ung thư. ung thư. • Đa số nhận biết được một Đa số nhận biết được một cách dễ dàng do lỗ thủng cách dễ dàng do lỗ thủng nằm trên một tổn thương nằm trên một tổn thương ung thư là một khối u, ung thư là một khối u, chắc , sần sùi, ở giữa có chắc , sần sùi, ở giữa có một lỗ thủng bờ rộng, một lỗ thủng bờ rộng, thành mỏng, trung tâm thành mỏng, trung tâm khối u có các mạch máu khối u có các mạch máu bị tắc gây nên hoại tử rồi bị tắc gây nên hoại tử rồi thủng. thủng. • Đôi khi cũng không phân Đôi khi cũng không phân biệt được thủng do loét biệt được thủng do loét hay trên nền ổ loét ung hay trên nền ổ loét ung thư hoá thư hoá Tình trạng ổ bụng Tình trạng ổ bụng  Ổ bụng sạch hay bẩn tuỳ thuộc vào bệnh Ổ bụng sạch hay bẩn tuỳ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, có hẹp môn vị nhân đến sớm hay muộn, có hẹp môn vị hay không, mới ăn xong hay ăn đã lâu. hay không, mới ăn xong hay ăn đã lâu.  Trong ổ bụng thường có hơi và dịch dạ Trong ổ bụng thường có hơi và dịch dạ dày. dày.  Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch , Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch , có mầu lờ đục hoặc vàng nhạt có khi lẫn có mầu lờ đục hoặc vàng nhạt có khi lẫn dịch mật. dịch mật.  Trường hợp thủng ở bệnh nhân hẹp môn Trường hợp thủng ở bệnh nhân hẹp môn vị, dịch trong ổ bụng có màu đen, bẩn, có vị, dịch trong ổ bụng có màu đen, bẩn, có khi lẫn barit nếu bệnh nhân mới chụp X khi lẫn barit nếu bệnh nhân mới chụp X quang dạ dày. quang dạ dày.  Khi bệnh nhân đến muộn dịch trong ổ Khi bệnh nhân đến muộn dịch trong ổ bụng nhiễm khuẩn, các quai ruột và xung bụng nhiễm khuẩn, các quai ruột và xung quanh ổ thủng có nhiều giả mạc. quanh ổ thủng có nhiều giả mạc.  Hầu hêt các trường hợp thủng đều có hơi Hầu hêt các trường hợp thủng đều có hơi trong ổ bụng. trong ổ bụng.  Vì vậy trên lâm sàng thấy gõ vang vùng Vì vậy trên lâm sàng thấy gõ vang vùng trước gan trước gan TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng • Đau bụng: Đau bụng:  Đau đột ngột dữ dội như dao đâm ở vùng thượng vị lúc mới bị Đau đột ngột dữ dội như dao đâm ở vùng thượng vị lúc mới bị thủng làm bệnh nhân phải gập người lại không giám thở mạnh. thủng làm bệnh nhân phải gập người lại không giám thở mạnh.  Sau đó đau lan nhanh ra khắp bụng, có cảm giác nóng rát trong ổ Sau đó đau lan nhanh ra khắp bụng, có cảm giác nóng rát trong ổ bụng. bụng.  Đau lan lên vai , lên ngực, ra sau lưng. Đau lan lên vai , lên ngực, ra sau lưng.  Đau liên tục, không lúc nào cảm thấy dễ chịu. Đau liên tục, không lúc nào cảm thấy dễ chịu.  Nôn Nôn • Thông thường ở giai đoạn sớm bệnh nhân không có nôn Thông thường ở giai đoạn sớm bệnh nhân không có nôn • Chỉ khi có kèm theo chảy máu hoặc ở giai đoạn muộn có thể Chỉ khi có kèm theo chảy máu hoặc ở giai đoạn muộn có thể có nôn có nôn  Bí trung đại tiện Bí trung đại tiện • Triệu chứng này bao giờ cũng có, nhưng khi phát hiện thì đã Triệu chứng này bao giờ cũng có, nhưng khi phát hiện thì đã muộn và cũng ít có giá trị muộn và cũng ít có giá trị TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể • Nhìn bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng nổi rõ Nhìn bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng nổi rõ • Sờ thấy các cơ thành bụng trước co cứng toàn bộ có cảm giác Sờ thấy các cơ thành bụng trước co cứng toàn bộ có cảm giác như sờ vào một tấm gỗ. như sờ vào một tấm gỗ.  Hiện tượng co cứng này là khách quan mà cả thầy thuốc lẫn bệnh Hiện tượng co cứng này là khách quan mà cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân cố làm cho mất đi cũng không thể nào làm được nhân cố làm cho mất đi cũng không thể nào làm được • Ấn đau khắp bụng nhất là vùng thượng vị hoặc hai hố chậu. Ấn đau khắp bụng nhất là vùng thượng vị hoặc hai hố chậu.  Dấu hiệu Blumberg dương tính Dấu hiệu Blumberg dương tính • Gõ vùng trước gan vang do hơi lan vào giữa gan và thành Gõ vùng trước gan vang do hơi lan vào giữa gan và thành bụng trước bụng trước  Gõ vùng thấp đục, nhất là hai hố chậu hoặc hai mạng sườn do dịch Gõ vùng thấp đục, nhất là hai hố chậu hoặc hai mạng sườn do dịch trong ổ bụng đọng ở vùng thấp trong ổ bụng đọng ở vùng thấp • Nghe giai đoạn đầu nhu động ruột giảm, giai đoạn muộn có Nghe giai đoạn đầu nhu động ruột giảm, giai đoạn muộn có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nhu động ruột mất viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nhu động ruột mất • Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng ấn đau Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng ấn đau [...]... CÁC THỂ LÂM SÀNG  Theo tiến triển • Thủng điển hình -> VPM I thì • Thủng bít (do mạc nối, các tạng khác, thức ăn) -> VPM II thì • Thủng sau khâu lỗ thủng CÁC THỂ LÂM SÀNG  Thể giải phẫu - Thủng vào hậu cung mạc nối - Thủng vào mạc nối nhỏ - Thủng vào mặt sau dạ dày - Thủng vào tuỵ - Thủng môn vị - Thủng tâm vị - Thủng ổ loét tái phát DIỄN BIẾN  Thủng dạ dày tá tràng có thể diễn biến theo hai khả... thanh mạc cơ dạ dày ở xung quanh lỗ thủng, tạo thành đường hầm mạc nối quanh ống cao su • Cố định mặt trước dạ dày hoặc ở xung quanh chân đường hầm mạc nối lên thành bụng nếu được • Lỗ thủng ở gần môn vị - tá tràng, sau khi khâu, nếu có khả năng hẹp tắc thì phải làm bổ sung một phẫu thuật nối vị - tràng ĐIỀU TRỊ   Mở thông dạ dày (Gastrostomia) Là phẫu thuật tạo một lỗ thông từ trong lòng dạ dày ra ngoài... dạ dày hút liên tục (Phương pháp Taylor-1946) • Truyền dịch • Kháng sinh • Chống shock ĐIỀU TRỊ  Phẫu thuật • Mục đích phẩu thuật  Các ph - ng pháp phẫu thuật • • • • • • Khâu lỗ thủng Khâu lỗ thủng đơn thuần Khâu lỗ thủng + phẫu thuật Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây X Cắt đoạn dạ dày cấp cứu Phẫu thuật Newmann ĐIỀU TRỊ  Khâu lỗ thủng • Khâu lỗ thủng đơn thuần-Mikulicz (1888)  Chỉ định • Lỗ thủng. .. chóng không bị ứ đọng ở dạ dày • Dịch tá tràng qua miệng nối sẽ trung hòa độ toan dịch vị • Thức ăn không đi qua ổ loét ở tá tràng sẽ tạo điều kiện liền khỏi ổ loét nhanh    Ưu điểm: đơn giản, nhanh chóng Nhược điểm: phần dạ dày tiết a xít vẫn còn dẫn đến có thể loét miệng nối Chỉ định: • Hẹp môn vị mà không có chỉ định cắt dạ dày (K dạ dày, sức khoẻ yếu ) ĐIỀU TRỊ  Nối vị - tràng (Gastroenterostomia)... để tránh ứ đọng dạ dày loét quá sâu, khó mổ + Các phương pháp: - Nối vị tràng sau - sau (Gastroenterostomia Retrocolica Posteria) (nối mặt sau dạ dày với quai ruột qua phía sau đại tràng ngang) (H10) * Rạch mạc treo ĐT ngang, kéo mặt sau dạ dày qua lỗ thủng, khâu cố định vào mép mạc treo quanh lỗ thủng, rồi nối thông với quai ruột đầu, kiểu bên - bên * Miệng nối ở dưới mạc treo đại tràng ngang, quai... bên - bên ở chân quai đi với chân quai đến • Nối vị tràng sau - trước (Gatro -enterostomia Antecolica Posterior) (nối mặt sau dạ dày với quai ruột qua phía trước đại tràng ngang) • Nối vị tràng trước - sau ( Gastroenterostomia Retrocolica Anterior) • Nối mặt trước dạ dày với quai ruột qua phía sau đại tràng ngang) Hai cách sau này ít làm • Ngoài ra còn có nối vị tràng kiểu chữ Y ( PP Roux – en - Y)... đồng thời phải hội đủ nhiều điều kiện nên phẩu thuật bị hạn chế ĐIỀU TRỊ  Cắt đoạn dạ dày cấp cứu- Pean (1879): *Chỉ định: Dựa vào các yếu tố: - Thủng do K - Thủng trên BN hẹp môn vị - Thủng loét xơ chai , có xuất huyết tiêu hoá *Điều kiện cắt dạ dày cấp cứu: • Thời gian: đến sớm trước 6 – 12h • Tổn th-ương GPBL lỗ thủng và ổ loét • Ổ bụng sạch: không có mủ, giả mạc • Tuổi đời [ >30 . THỦNG DẠ DÀY - TÁ THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG TRÀNG ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG  Thủng dạ dày , tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh Thủng dạ dày. Thủng vào mạc nối nhỏ - Thủng vào mạc nối nhỏ - Thủng vào mặt sau dạ dày - Thủng vào mặt sau dạ dày - Thủng vào tuỵ - Thủng vào tuỵ - Thủng môn vị -