OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ ECMO Là phương pháp oxu hóa máu bệnh nhân và hỗ trợ huyết động bằng hệ thống màng trao đổi oxy bên ngoài cơ thể. I. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH 1. Cc bệnh lý suy phổi cấp có thể hồi phục được. Đã được thông khí nhân tạo tối ưu nhưng PaO2/FiO2<60 hoặc PaO2/FiO2<100 và PaCO2>100mmHg >1 giờ. 2. Cc bệnh lý suy tim cấp có thể hồi phục được. 3. Các khuyết tật bẩm sinh lớn cần sự hỗ trợ hô hấp - tu ần hoàn 4. Có thể cải thiện chất lượng sống các bệnh nhân có tổn thương không quá phức tạp nhưng giảm chức năng tim - hô hấp do bệnh lý 5. Bệnh nhân sắp chết (tiên lượng 80% tử vong) · Chỉ số thông khí VI > 40 trong vịng 4 giờ VI : chỉ số thông khí RR : tần số thở PIP : áp lực đỉnh khi hít vào PEEP : áp lực dương cuối thì thở ra PaCO2 : áp lực CO2 riêng phần trong máu động mạch · Chỉ số oxy hóa > 0,4 trong vòng 4 giờ OI : chỉ số oxy hóa MAP : áp lực đường thở trung bình FiO2 : phân suất oxy trong khí thở vào PaO2 : áp lực oxy riêng phần trong máu động mạch 6. Suy tim trơ với điều trị nội khoa với liều tố i đa catecholamine: Adrenalin > 4 µg/kg/phút Dopamine hoặc Dobutamine > 20 µg/kg/phút 7. Suy tim khi tiến hành cai tuần hoàn ngoài cơ thể sau phẫu thuật tim 8. Cấp cứu ngừng tim 9. Choáng tim 10. Bệnh nhân suy tim đang chờ ghép 11. Chấn thương do áp lực khi thông khí nhân tạo, khí phế thủng với tăng cao áp lực đường thở trung bình 12. Nhiễm trùng nặng. II. CÁC TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ (CHỐNG CHỈ ĐỊNH): 1. Chống chỉ định tuyệt đối: . Tuổi > 65 . Bệnh tim không hồi phục. . Bệnh phổi không hồi phục . Bệnh lý thần kinh không hồi phục . Tăng áp phổi nặng mạn tính . Bệnh lý ác tính cấp, bệnh thải ghép hoặc có biểu hiện suy giảm miễn dịch sau ghép: xương, thậ n, gan hoặc tim phổi quá 30 ngày. . Trọng lượng cơ thể > 140Kg. . Bệnh lý gan nặng. . AIDS: giai đoạn có ung thư thứ phát, chức năng gan, thận suy giảm . Ngưng tim không rõ thời gian hoặc hồi sức tim, phổi quá 60 phút cho tới lúc bắt đầu chạy ECMO (bao gồm cả thời gian đặt catheter) 2. Chống chỉ định tương đối: . Chấn thương với nhiều vị trí chảy máu . Suy đa cơ quan III. CÁC SỰ CỐ KHI TIẾN HÀNH ECMO 1. Bọt khí trong hệ thống a) Chỉ xuất hiện bọt khí trong đường tĩnh mạch và trong đầu bơm - Bọt khí vào từ nhĩ phải và từ đường line tĩnh mạch - Vị trí cannula tĩnh mạch, connector nối cannula vào hệ thống - Mở khóa đường đo áp lực đường tĩnh mạch Xử lý: Các phần nhỏ của bọt khí vào từ đường tĩnh mạch sẽ được loại bỏ khi máu đi qua màng của bầu lọc tĩnh mạch của oxygenator. Đối với các bọt khí lớn: - Cặp các cannula ECMO và shunt, tắt bơm - Thông khí lại cho bệnh nhn v duy trì lưu lượng tim. Tìm v pht hiện để xử lý đóng ch rị khí vo trong hệ thống - Gắn một bơm tiêm 50 ml có khóa vặn (luer lock) vào lỗ khóa ở dường line tĩnh mạch, tháo đầu bơm khỏi điều khiển ngoài - Giữ đầu bơm thấp hơ n vị trí cannula tĩnh mạch. Rung lắc v g vo cc thnh hệ thống để đuổi bọt khí về phía có gắn bơm tiêm - Kết hợp hút bơm tiêm cho đến khi hết bọt khí - Gắn đầu bơm trở lại hệ thống điều khiển ngoài - Thiết lập lại hệ thống ECMO. Mở cặp cannula tĩnh mạch, tăng vận tốc bơm lên đến 700 vịng/pht, rồi mới mở cặp cannula động mạch và tăng tốc độ bơm lên đến lưu lượng mong muốn. - Tái thiết lập lưu lượng thích hợp với bệnh nhân. b) Xuất hiện bọt khí trong oxygenator - Qui trình priming khơng hợp lý, vỡ màng oxygenator - Lưu lượng khí vào oxygenator cao mà lưu lượng máu thấp - PaO2 trong máu quá cao so với áp lực của khí quyển - Khí từ trong đầu bơm hoặc đường tĩnh mạch vào oxygenator - Khí vào từ các connector trên oxygenator - Khí vào từ các vị trí của các đường lấy máu xét nghiệm, đường truyền thuốc, đường làm lọc máu. Xử lý: Các bọt khí nhỏ vào trong đường tĩnh mạch và oxygenator sẽ bị lọc bỏ khi máu đi qua b ầu lọc tĩnh mạch tại oxygenator Đối với các bọt khí lớn: - Cặp các line ECMO giữa đầu bơm và oxygenator và shunt. - Tắt bơm, thơng khí trở lại cho bệnh nhn v duy trì lưu lượng tim. Tìm v pht hiện để khóa kín các chỗ rị. - Gắn bơm tiêm 50 ml vào đường động mạch của oxygenator và nghiêng oxygenator sao cho vị trí của bơm tiêm cao hơn bọt khí - G v rung lắc oxygenator để đuổi bọt khí về phía trên đồng thời hút bọt khí về phía bơm tiêm cho đế n khi sạch bọt khí. - Tái thiết lập ECMO Nếu nghi ngờ màng oxygenator bị vỡ, bệnh nhân được điều trị hỗ trợ thường qui trở lại cho đến khi thay xong oxygenator mới c) Xuất hiện bọt khí trong đường động mạch và trong bệnh nhân - Màng oxygenator bị vỡ - Mất qua chỗ nối với cannula động mạch - Bị rị tại chỗ trao đổi nhiệt - Khí vào từ đường tĩnh mạch làm trống hệ thống ECMO về phía shunt khi đang chạy ECMO với lưu lượng thấp Xử lý: Cặp đường động mạch, tĩnh mạch và shunt. Tắt bơm - Đặt tư thế đầu thấp bọt khí di chuyển về phía dưới của cơ thể - Th ơng khí trở lại cho bệnh nhn v duy trì lưu lượng tim - Cho dịch vào để làm đầy hệ thống - Gắn bơm tiêm 50 ml vào khóa 3 nhánh ở connector của cannula động mạch và mở khóa về phía bơm tiêm - Hút bọt khí trong cannula động mạch, cặp lại cannula. - Mở cặp đường line động mạch rồi quay shunt trở lại để đuổi sạch bọt khí về phía bơm tiêm và hút bọt khí. - Kiểm tra sạch bọt khí trong hệ thống, trong oxygenator, nế u vẫn cịn bọt khí thì vẫn chưa tái thiết lập ECMO - Ti thiết lập ECMO khi khơng cịn thấy bọt khí ở phần đỉnh. 2. Oxygenator không hoạt động a. Bọt khí ở phần đỉnh của màng oxygenator - Nguyên nhân: vỡ màng oxygenator - Xử lý: thay oxygenator b. Huyết khối trong oxygenator - Nguyên nhân: kháng đông không đủ, giảm lưu lượng ECMO - Xử lý: ↑ ACT, tăng lưu lượng đến bệnh nhân hay qua shunt c. Giảm độ bo hịa oxy ở bệnh nhn d. Giảm PO2 của máu sau khi qua oxygenator - Kiểm tra khí máu trước và sau oxygenator, tăng FiO2 e. Tăng PCO2: - Tăng thông khí qua ECMO f. Rị máu ở đường thoát khí - Màng oxygenator bị vỡ cần phải thay oxygenator 3. Đầu bơm không hoạt động Nếu đầu bơm bị rị m thể tích bị mất do bị rị l rất nhỏ thì cần thay thế đầu b ơm khác sớm nhất ngay sau khi d b lại thể tích. Nếu mất thể tích do rị rỉ qua nhiều, cần thay đầu bơm ngay. Khi đó dừng ECMO v tiến trình thay ECMO như mô tả trên. 4. Áp lực âm đường tĩnh mạch tăng và lưu lượng bơm bị giảm Hệ thống sẽ báo động lưu lượng thấp, áp lực đường tĩnh mạch âm và sẽ làm giảm độ bo hịa oxy. Nguyn nhn cĩ thể do: a. Thay đổi tư thế đầu bệnh nhân b. Thay đổi tư thế cannula tĩnh mạch c. Giảm thể tích tuần hoàn do tiểu nhiều hoặc chảy máu d. Huyết khối ở trong đường vào bơm 5. Lưu lượng bơm bị giảm (không tăng áp lực âm đường tĩnh mạch) Hệ thống sẽ báo động lưu lượng thấp và áp lực ở đường động mạch sẽ tăng, nhưng áp lực đường tĩnh mạch vẫn bình thường hoặc trở nên dương hơn. Độ bo hịa oxy cĩ thể bị giảm thấp do lưu lượng giảm. Tăng trở kháng v ới dịng chảy cĩ thể do: a. Tăng huyết áp b. Thay đổi tư thế bệnh nhân c. Thay đổi tư thế của cannula động mạch d. Huyết khối: trong oxygenator, cannula và đường động mạch 6. Áp lực O2 riêng phần ở bệnh nhân biến đổi a. Tăng PaO2: - Tốt: do cải thiện chức năng phổi hoặc tăng lưu lượng ECMO - Không tốt: Tràn khí màng phổi chèn ép, tràn máu màng phổi, tràn khí màng tim, hoại tử mô (toan) hoặc tướ i máu kém. b. Giảm PaO2 - Bệnh nhân tím, toan chuyển hóa: + Tràn khí màng phổi, xép phổi + Chức năng thông khí kém + Tăng tiết đàm nhớt + Nước trong dây thở + Lưu lượng ECMO đến bệnh nhân quá thấp - Giảm lưu lượng máu phổi + Bệnh nhn cịn ống động mạch + Tăng áp phổi - Nguyên nhân cơ học: + Rị đường dẫn khí hoặc không được kết nối + Oxygenator bị hỏng + FiO2 ở lưu lượng khí qua ECMO quá thấp - Do tổn thương thần kinh trung ương + Ngập mu no lm tổn hại thơng khí phổi + Xuất huyết nội sọ khối lượng lớn - Bệnh nhân cải thiệt tốt: + Cải thiện tưới máu phổi + Cải thiện sự phân tách oxy 7. Áp lực CO2 riêng phần ở bệnh nhân bị biến đổi a. Tăng PaCO2 - Bệnh nhân thở nông, toan hô hấp + Lưu lượng khí vào ECMO quá thấp: thông khí hỗ trợ hơn + Tràn khí màng phổi + Quá tải citrate hoặc bicarbonate do truyền máu - Nguyên nhân cơ học: + Hỏng oxygenator + Vấn đề ống nội khí quản b. Giảm PaCO2 - Bệnh nhân ngừng thở, kiềm hô hấp + Lưu lượng khí cào ECMO quá cao + Tăng thông khí + Cải thiện độ đàn hồi của phổi - Bệnh nhân thở nhanh, kiềm hô hấp + Tăng thải CO2 ở đường thải khí sau oxygenator + Rối loạn chức năng no bộ - Bệnh nhân thở nhanh, toan chuyển hóa + Tăng thải các acid khác trong máu. 8. Lưu lượng nước tiểu biến đổi a. Giảm lưu lượng nước tiểu - Giảm thể tích tuần hoàn + Bệnh nhân huyết áp thấp và nổi vân tím [...]... Cải thiện chức năng phổi - Phục hồi lợi niệu sau hội chứng rị mao mạch 9 Chảy máu - Huyết áp tụt, mạch nhanh + ACT quá cao? Giảm tốc độ truyền heparin - Giảm Hb, mất máu + Do tiến trình ECMO + Kiểm tra vị trí vết thương + Liều heparin và ACT quá cao: giảm liều heparin - Xuất huyết nội: + Tràn máu màng phổi: x-quang , công thức máu, huyết áp + Ngập mu, xuất huyết no + Chấn thương, kiểm tra siêu âm - Giảm...+ Bù dịch - Thiếu oxy tổ chức trước ECMO + Tổn thương thận thiếu máu + Tăng lưu lượng bơm, tăng lợi tiểu, lọc máu - Hội chứng rị mao mạch + Phù, tưới máu kém + Tăng lưu lượng bơm, lợi tiểu + Inotrop - Lưu lượng bơm thấp + Tăng lưu lượng bơm - Cịn ống động mạch: Siêu âm tim - Đái hemoglobin... lưu lượng bơm + Áp lực đường vào bơm < - 60 mmHg: kiểm tra vị trí của cannula và của bệnh nhân, bù thể tích tuần hoàn + Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, đông máu rải rác trong long mạch, giảm số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin kéo dài, APTT tăng và tăng nồng độ của các sản phẩm giáng hóa của fibrin: Cấy máu, định lượng tỷ prothrombin, APTT và FDPs b Tăng lưu lượng nước tiểu: - Đáp ứng điều trị, cải... máu, huyết áp + Ngập mu, xuất huyết no + Chấn thương, kiểm tra siêu âm - Giảm số lượng tiểu cầu + Phá hủy tiểu cầu do bề mặt nhân tạo: truyền tiểu cầu + Đông máu rải rác trong lịng mạch: kiểm tra PT, APTT, FDPs… - Nhiễm trùng, nhiễm khuẩn huyết: cấy máu và điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ . OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ ECMO Là phương pháp oxu hóa máu bệnh nhân và hỗ trợ huyết động bằng hệ thống màng trao đổi oxy bên ngoài cơ thể. . khí máu trước và sau oxygenator, tăng FiO2 e. Tăng PCO2: - Tăng thông khí qua ECMO f. Rị máu ở đường thoát khí - Màng oxygenator bị vỡ cần phải thay oxygenator