NỘI SOI ĐIỀU TRỊ DÃN TĨNH MẠCH TÂM- PHÌNH VỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHÍCH HISTOACRYL Đại cương Dãn tĩnh mạch (TM), hậu quả của tăng áp lực TM cửa, là một trong những biến chứng nguy hiểm ở BN xơ gan. Mặc dù dãn TM có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào trên đường tiêu hóa nhưng vị trí thường gặp nhất là ở thực quản (TQ), một phần không nhỏ là dãn TMTPV. Dãn TMTPV có thể liên tục với dãn TMTQ hoặc đơn độc ở vùng phình vị. XHTH do vỡ dãn TMTPV chiếm từ 10-15% các trường hợ p XHTH do vỡ dãn TM. Dãn TMTPV dù ít xuất huyết hơn dãn TMTQ nhưng một khi xuất huyết thường nặng nề hơn, tỉ lệ tái phát và tử vong cao hơn. Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị XHTH do vỡ dãn TMTQ như dùng thuốc, chích xơ, thắt búi dãn TM qua nội soi, dùng sonde Blackemore, tạo thông nối cửachủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS) và phẫu thuật tạo shunt… Trong khi đó, điều trị XHTH do vỡ dãn TMTPV vẫn còn là một thách thức lớn. Các phương pháp đ iều trị dành cho dãn TMTQ đã nêu trên khi áp dụng vào điều trị dãn TMTPV đều có một số hạn chế nhất định và vẫn chưa phải là chọn lựa điều trị đầu tiên. Năm 1984, Zimmerman, Ramond và cs. lần đầu tiên đã đưa ra phương pháp tiêm chất keo sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) qua nội soi để điều trị XHTH do vỡ dãn TMTPV. Cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả của phương pháp điều trị này trong việc làm ngưng xuất huyết tiến triển và làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát từ búi TMTPV dãn. Ở Việt Nam, phương pháp điều trị này vẫn chưa được áp d ụng phổ biến. Chỉ định Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn TMTPV có hoặc không kèm dãn TMTQ. Chống chỉ định Dãn TMTPV chưa XHTH, hoặc có XHTH nhưng có một trong các yếu tố sau: - Vàng da nặng (bilirubin toàn phần ≥ 10mg/dl). - Bệnh não do gan, - Hội chứng gan-thận - Ung thư gan tiến triển (Okuda III), - Tăng urê huyết - Tai biến mạch máu não mới xảy ra - Có phẫu thuật tạo shunt trước đây. - Mang thai Chuẩn b ị bệnh nhân trước thủ thuật - Bệnh nhân nhịn ăn uống 8-12 giờ trước thủ thuật - Xét nghiệm chức năng đông máu: TP, aPTT, INR, tiểu cầu - Kháng sinh dự phòng - Giải thích về thủ thuật cho thân nhân, bệnh nhân. Ký cam kết thủ thuật Dụng cụ - Kim chích 6mm (đường kính 0.7-1mm) - Máy nội soi dạ dày kênh thủ thuật 2.8mm Quy trình kỹ thuật * Chuẩn bị: - Histoacryl 0,5ml: 3-4 ống, - Lipiodol 5ml: 1 ống, - Nước cất 100ml, - Kim chích xơ 23 G -6mm, - Kính bảo vệ: 2 cái * Pha thuốc: - Chuẩn bị 2-3 mũi tiêm pha sẵn trước khi làm thủ thuật - 0,5 ml Histoacryl + 0,8 ml Lipiodol * Chuẩn bị máy soi: giống như nội soi dạ dày * Kỹ thuật: - Mũi 1: BN nằm nghiêng trái, an thần nhẹ với Midazolam. Soi kiểm tra vị trí định chích xơ (tâm vị, phình vị). Cho kim vào để định vị tổn thương, đuổi hơi với nước cất sau khi đuổi bằng Lipiodol. Nạp thuốc vào (0,5 ml). Đâm kim vào trong mạch, bơm hết 1,3 ml Histoacryl đã pha. Đuổi thuốc với 1 ml nước cất. Bơm 5ml nước c ất để làm sạch kim. - Thực hiện tương tự cho mũi tiêm thứ 2, 3… *Rút máy: - Rút đầu mũi kim vào trong vỏ. Rút kim ra ngoài. Hút hết hơi trong dạ dày sau đó rút máy soi ra ngoài. - Rửa máy như thường lệ Biến chứng của chích Histoacryl: - Sốt - Đau thượng vị - Đau ngực kiểu màng phổi Các triệu chứng này chỉ thoáng qua và tự hết trong vòng vài giờ mà không cần một xử trí chuyên biệt nào - Xuất huyết tái phát - Nhiễm trùng huyềt: Biến chứng này có lẽ liên quan đến vấn đề vô trùng trong quá trình làm thủ thuật. Do đó, việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa là cần thiết khi làm thủ thuật này. - Thuyên tắc xa: Biến chứng nguy hiểm nhất của thủ thuật chích Histoacryl là biến chứng thuyên tắc bao gồm tắc mạch não, thuyên tắc phổi, nhồi máu lách. Tuy nhiên,biến chứng này rất hiếm xảy ra. Biến chứng này thường liên quan đến thể tích Histoacryl được chích vào búi TM c ũng như tỉ lệ hỗn hợp Histoacryl: Lipiodol. - Dò tạng: Hiếm gặp, có lẽ do chích sai vị trí Tai biến về kỹ thuật - Tắc kim: Histoacryl với khả năng polymer hóa nhanh chóng rất lý tưởng trong việc gây thuyên tắc mạch máu và cầm máu. Tuy nhiên, sự đông lại quá nhanh này gây nên những khó khăn trong kỹ thuật thực hiện. Vì ống nội soi quá dài làm tăng nguy cơ polymer hóa ngay trong lòng ống. Để Histoacryl không đặc lại quá nhanh, người ta pha. Histoacryl với Lipiodol. Tuy nhiên, cần nhớ rằng nếu pha quá loãng sẽ kéo dài thời gian polymer hóa và làm tă ng nguy cơ thuyên tắc ở các cơ quan. Bên cạnh đó, kỹ năng của người phụ tá cho bác sỹ cũng cần được chú trọng, vì các thao tác của người này trong lúc thực hiện như tốc độ bơm thuốc, bơm rửa kim bằng nước kịp thời…góp phần không nhỏ vào việc hạn chế những tai biến có thể xảy ra cho BN cũng như hạn chế những tổn thất về d ụng cụ. - Dính đầu kim vào búi TM dãn: Việc này xảy ra khi đầu kim bị sút khỏi catheter hoặc khi người soi không rút kim ra kịp thời sau khi tiêm Histoacryl vào búi TM dãn. Khi keo đông đặc lại sẽ giữ đầu kim ở búi TM dãn. Trong trường hợp này, nên bình tĩnh đợi vài phút đến khi keo đông đặc hoàn toàn, khi đó ta có thể dùng một kẹp sinh thiết để rút kim ra. - Dính keo vào máy soi: Để tránh việc này xảy ra, đầu ống soi cần được giữ ở một khoảng cách an toàn với vị trí chích, và không được hút ngay sau chích. Nếu Histoacryl dính vào kính cần đưa ống soi ra và rửa ngay với Ethanol. Theo dõi sau thủ thuật Theo dõi hiệu quả: - Cầm máu cấp cứu: Xác định máu ngưng chảy sau can thiệp Xuất huyết tái phát: - Sau 72 giờ chích Histoacryl. Sau khi xuất viện - Ghi nhận kết quả và tai biến sớm - Nội soi kiểm tra sau 1-2 tuần để xem xét chỉ định chích lần 2, sau đó nội soi kiểm tra mỗi 3 tháng trong năm đầu và mỗi năm cho những năm sau đó. Theo Bs. Phạm Hữu Tùng . NỘI SOI ĐIỀU TRỊ DÃN TĨNH MẠCH TÂM- PHÌNH VỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHÍCH HISTOACRYL Đại cương Dãn tĩnh mạch (TM), hậu quả của tăng. đó, điều trị XHTH do vỡ dãn TMTPV vẫn còn là một thách thức lớn. Các phương pháp đ iều trị dành cho dãn TMTQ đã nêu trên khi áp dụng vào điều trị dãn