TCNCYH 26 (6) - 2003 Bớc đầu nghiên cứu test kích thích với Metacholin trong chẩn đoán sớm cơn Hen phế quản Nguyễn Thị Vân Đại học Y Hà Nội Một số lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này (81%) có giảm đi một cách có ý nghĩa lu lợng cũng nh thể tích của phổi trong đó lu lợng giảm nhiều hơn khi chúng tôi tiến hành test kích thích phế quản không đặc hiệu với Metacholin. Đây là một phơng pháp đợc sử dụng phổ biến trên thế giới trong việc chẩn đoán hiện tợng tăng tính phản ứng phế quản ở những bệnh nhân có dấu hiệu Hen tiềm tàng. Sự tìm kiếm tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu bằng Metacholin là một kỹ thuật đợc sử dụng thờng xuyên, kỹ thuật này có giá trị âm tính chính xác cao. Test âm tính cung cấp một giá trị tốt cho việc loại trừ Hen phế quản giai đoạn đầu. Việc sử dụng test Metacholin để phát hiện sớm hiện tợng co thắt phế quản, đảm bảo sự an toàn, tiện lợi, cho độ nhạy cao và phơng tiện sử dụng phù hợp với điều kiện kinh tế của nớc ta. I. Đặt vấn đề Test kích thích (Test provocation) là một thử nghiệm tạo lại bệnh [1]. Đây là một kỹ thuật đã có từ lâu. Ban đầu ngời ta sử dụng dị nguyên đặc hiệu khi tiến hành test này vì vậy đã gây ra nhiều nguy hiểm cho bệnh nhân. Mặt khác việc sử dụng dị nguyên đặc hiệu đòi hỏi một quá trình sản xuất tốn kém, phức tạp. Để khắc phục những nhợc điểm này hiện nay ngời ta đã sử dụng Metacholin để tiến hành test kích thích không đặc hiệu. Metacholin là một dẫn xuất của acétylcholine nó có thể gây ra một cơn co thắt phế quản khi đợc khí dung [2]. Nó giúp cho việc chẩn đoán sớm cơn hen phế quản. Tại các nớc trên thế giới nhất là cộng hoà Pháp kỹ thuật này đã là một xét nghiệm thờng quy đối với các bệnh nhân hen giai đoạn đầu khi triệu chứng cha rõ ràng và với những vận động viên thể thao có tăng tính phản ứng phế quản (tiền hen) nhằm cho phép họ đợc dùng kích thích 2 trong thi đấu. Tại Pháp nếu ngời bệnh cha có cơn khó thở rõ nhng có tiền sử dị ứng bản thân và gia đình thêm vào đó lại có test kích thích Metacholin dơng tính đều đợc đa vào chơng trình quản lý và phòng cơn hen một cách chặt chẽ [1, 3]. Kỹ thuật này không yêu cầu các máy móc phức tạp đắt tiền mà chỉ dùng một máy gọn nhỏ xách tay rất tiện lợi trong việc chẩn đoán cơn HPQ sớm tại cộng đồng. Trong việc điều trị phòng và quản lý cơn hen phế quản hiện nay còn gặp nhiều khó khăn. Phần lớn bệnh nhân đến các cơ sở điều trị đều trong tình trạng khó thở nặng, việc cắt cơn rất khó, tỷ lệ tử vong cao. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục đích: Phát hiện sớm cơn hen phế quản không điển hình. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu: 26 bệnh nhân đến khám và tiến hành nghiên cứu tại phòng thăm dò chức năng hô hấp Bệnh viện Cochin - Paris - Cộng hoà Pháp trong thời gian từ 2001- 2002. 51 TCNCYH 26 (6) - 2003 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân nh sau: + Có cơn ho kéo dài hơn 1 tháng mặc dù cha có cơn khó thở. + Có tiền sử dị ứng bản thân cũng nh gia đình rõ nh mày đay, viêm mũi dị ứng hoặc dị ứng thức ăn. + Tuổi từ 15 - 25 tuổi. + Không dùng các thuốc sau đây trớc khi tiến hành làm test: Kích thích Bêta 2 (12h trớc đó). Kháng Cholin (12h trớc đó). Nhóm Xanthin (12h trớc đó hoặc 24h đối với loại chậm). Kháng Histamin (5 ngày trớc đó). + Không tiến hành làm test nếu bệnh nhân đang điều trị corticoides theo đờng uống hoặc đang dùng các thuốc ức chế Bêta (Bêtabloquant). + Cần chờ đợi bệnh nhân trong các trờng hợp sau đây: Nhiễm trùng đờng hô hấp mới đây (ít nhất sau 6 tuần) . Mới thử test da với dị nguyên 1 tuần. Bệnh nhân vừa lao động gắng sức nhiều trớc đó (chờ ít nhất sau 2h). Ngừng hút thuốc lá 12h trớc đó. + Cần chuẩn bị các thuốc dãn phế quản để tiến hành làm test dãn phế quản sau khi test với Metacholin dơng tính. 2. Phơng pháp nghiên cứu: 2.1. Phép đo phế lu (pneumotachography) là phép đo lu lợng dòng thở, có thể ghi thành đồ thị. Sau các động tác hít vào, thở ra gắng sức ngời ta có thể đo đợc lu lợng và các thể tích khí của phổi. Trong đó thông số quan trọng nhất dùng trong test kích thích đó là VEMS (thể tích thở ra tối đa /giây) [1, 2]. 2.2. Test kích thích (test provocation): + Nguyên tắc tiến hành: Đo VEMS mỗi lần với liều tăng dần của chất kích thích. Acetylcholin hoặc các dẫn chất của nó (Carbacholine, Metacholine). Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Metacholine. Sau khi tổng hợp acetylcholin đợc lu trữ trong các nang có đờng kính khoảng 300-600 A ở ngọn dây cholinergic dới thể phức hợp không có hoạt tính. Dới tác dụng của các xung đột thần kinh và của ion Ca++ , chúng đợc giải phóng ra dới dạng tự do đóng vai trò nh một chất trung gian hoá học có tác dụng làm chậm nhịp tim, hạ huyết áp, tăng nhu động ruột, co thắt phế quản gây ra cơn hen, co thắt đồng tử, tăng tiết dịch ở niêm mạc phế quản. Ngời ta sử dụng Metacholin để tiến hành test kích thích tạo lại bệnh (tạo lại cơn hen phế quản) trong chẩn đoán sớm cơn hen vì chúng bền vững hơn acetylcholin, ít chịu tác dụng của cholinesterase nên tác dụng kéo dài và mạnh hơn. + Đo đáp ứng: Ngời ta xác định liều hoặc nồng độ của yếu tố kích thích gây giảm VEMS 20% so với giá trị lý thuyết (PD20). + Cách làm: Sử dụng máy FDC 88 Medifrom. Đo VEMS trên máy đo phế lu để đợc kết quả thực sự hay kết quả ban đầu của bệnh nhân. Lấy Metacholin 2% (2ml) vào bình khí dung. Cho bệnh nhân thở ra vào bình khí dung rồi hít thật sâu. Mỗi lần cách nhau từ 1- 2 phút. Liều dùng theo thứ tự: 52 TCNCYH 26 (6) - 2003 - Lần đầu tiên không có Metacholin (thay bằng Nacl 0,9%). 2.3. Test phục hồi (test réversibilité) * Mục đích: - 100 àg Metacholin sau đó 10 phút đo VEMS. + Tiến hành sau test kích thích dơng tính để trả lại thông khí bình thờng cho ngời đợc làm test. - 200 àg Metacholin sau đó 10 phút đo VEMS. + Xác định chắc chắn sự có mặt của tăng tính phản ứng phế quản. - 400 àg Metacholin sau đó 10 phút đo VEMS. + Giúp cho việc lựa chọn điều trị: - Kiểm tra hiệu lực của thuốc dãn phế quản. Tổng số đợc phép đợc dùng là 3100 àg . - Đánh giá lợi ích của điều trị corticoides khí dung trong thời gian dài. Trong quá trình đo VEMS ngời ta đều so sánh với kết quả của VEMS thực sự của bệnh nhân ở lần đo đầu tiên khi cha có Metacholin. Nếu VEMS của lần đo nào giảm từ 20% trở lên thì phản ứng dơng tính ở đó. * Nguyên tắc: Sau khi test kích thích dơng tính cho bệnh nhân khí dung với liều tăng dần của thuốc dãn phế quản (kích thích 2 ). Chúng ta thu đợc sự tăng dần của VEMS. + Chỉ định làm test kích thích với Metacholin: * Đo đáp ứng: Ngời ta nhận thấy rằng sự đảo ngợc hoàn toàn hoặc từng phần hiện tợng tắc nghẽn phế quản sau khi khi dùng 2 adrenergique hoặc anticholinergique đợc xác định bởi tăng VEMS 12% so với giá trị lý thuyết và 200 ml so với giá trị tuyệt đối ban đằu (các giá trị DEP, DEMM 25-75% của CVF cũng đợc tính đến nh VEMS). Ngời có tiền sử dị ứng nhng cha có cơn hen rõ chỉ có ho kéo dài trên 3 tuần, có cảm giác khó chịu trong đờng thở khi thay đổi thời tiết. Ngời bệnh nhân có kết quả thăm dò chức năng phổi giảm so với giá trị lý thuyết mà cha có dấu hiệu lâm sàng về hen. III. Kết quả + Đánh giá: Chúng tôi chọn 3 thông số chức năng hô hấp để khảo sát đó là: VEMS, DEP, CVF. Nếu dơng tính có nghĩa là : Bệnh nhân có tăng tính phản ứng phế quản (hyperreactibilité bronchique). Khẳng định dấu hiệu tiền hen (nếu tiền sử không rõ). Bảng 1: Tỷ lệ % bệnh nhân có sụt 12% so với giá trị lý thuyết và 200ml so với giá trị ban đầu của VEMS, DEP, CVF sau dùng Metacholin. Các thông số Số bệnh nhân có giảm CNHH % Độ giảm trung bình DEP 21 / 26 81% - 22% VEMS 21 / 26 81% - 25% CVF 12 / 26 46% - 22% 53 TCNCYH 26 (6) - 2003 Nhận xét: + Trên 80% số bệnh nhân nghiên cứu có test dơng tính + Độ giảm trung bình của VEMS trên 25% so với giá trị ban đầu Bảng 2: Sự thay đổi của VEMS, DEP, CVF ở các nhóm khảo sát VEMS (l/giây) DEP (lít/phút) CVF (lít) Thời điểm nghiên cứu Giá trị tuyệt đối % Giá trị tuyệt đối % Giá trị tuyệt đối % Trớc dùng Metaholin 5,120,32 114 6,100,15 110 5,310,44 111 Sau dùng Metaholin 4,020,25 80% (-34%) 4,530,63 80 (-29%) 3,930,1 84 (-26,85%) Sau dùng dãn PQ 4,820,53 120 (+40%) 5,050,52 111 (+30,3%) 4,291,7 109 (+24,8%) Nhận xét: + Giảm VEMS trung bình 34% sau khí dung Metacholine + Sự cải thiện TK phổi thể hiện ở VEMS +40% và DEP +30% Bảng 3: Nhận xét về liều Metacholin đợc sử dụng Liều Metacholin Số bệnh nhân có giảm CNHH Độ giảm trung bình của VEMS < 1000 àg 17 / 18 - 26% 1500 àg 1 bệnh nhân - 22% > 1500 àg 3 / 7 - 22% Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có giảm VEMS ở nồng độ dới 1000àg IV. Bàn luận Căn cứ vào sự lựa chọn bệnh nhân chúng ta nhân thấy lợi ích rất lớn của test kích thích với Metacholin. Nó góp phần khẳng định hoặc loại bỏ sớm chẩn đoán hen phế quản, xác định dấu hiệu tiền hen hoặc theo dõi hiệu quả của điều trị cơn HPQ. Sau khi khí dung Metacholin (một dẫn chất của acetylcholin) ngời ta nhận thấy có sự xuất hiện co thắt phế quản, một biểu hiện của tiền hen. Điều đó thể hiện rõ nét ở việc sụt 12% so với giá trị lý thuyết và 200ml so với giá trị tuỵêt đối ban đầu của VEMS, DEP, CVF. Chúng ta gặp một tần suất cao của việc giảm VEMS, DEP (81%) sau khi dùng Metacholin. Đó là kết quả của việc làm tăng tính phản ứng PQ của Metacholin. Hơn nữa qua việc so sánh các thời điểm trớc và sau khi dùng Metacholin ngời ta cũng nhận thấy một sự khác nhau rõ rệt của các thông số trên một cách có ý nghĩa thống kê. Sự giảm VEMS (-34%), DEP (- 29%), CVF (-26%) sau khi khí dung Metacholin. 54 TCNCYH 26 (6) - 2003 Sau khi test kích thích dơng tính, chúng tôi đã tiến hành phục hồi khả năng thông khí phổi bằng Salbutamol. Hầu hết các bệnh nhân này đều có đáp ứng tốt với các thuốc dãn phế quản bởi vì chúng ta nhận thấy một sự gia tăng có ý nghĩa của VEMS, DEP và CVF sau dùng Salbutamol: Với VEMS: + 40%, DEP: + 30,3%, CVF: + 24,8%. Điều đó càng khẳng định tính phản ứng của phế quản trên những ngời bệnh có tiềm tàng cơn hen. Một việc đáng lu ý đó là hầu hết bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tiền hen hay tăng tính phản ứng PQ thì chỉ cần liều thấp của Metacholin cũng gây ra giảm VEMS và DEP một cách có ý nghĩa: Khi dùng liều thấp thì 94% số ngời đã có giảm VEMS và DEP. V. Kết luận 1- Sau khi khí dung Metacholin (dẫn xuất của acetylcholin), một hoạt chất đóng vai trò quan trọng trong hen PQ ngời ta nhận thấy sự giảm đi một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) của các thể tích và lu lợng phổi. 2- Sự cải thiện rất có ý nghĩa của các thể tích và lu lợng phổi này sau khi đối tợng nghiên cứu đợc khí dung thuốc dãn phế quản (Salbutamol). 3- Phần lớn bệnh nhân chọn trong nghiên cứu có sự sụt đi của VEMS rõ rệt chỉ với liều thấp của Metacholin. 4- Đây là một thử nghiệm đặc hiệu có độ nhạy cao trong việc phát hiện sớm tăng tính phản ứng PQ hoặc dấu hiệu tiền hen, góp phần tích cực trong phòng và quản lý bệnh nhân hen. Trang bị đơn giản chỉ cần 1 máy FDC 88 Medifrom chúng ta có thể làm test một cách lu động điều này phù hợp với việc quản lý bệnh nhân hen tại cộng đồng ở Việt Nam. Tài liệu tham khảo 1. Aubier, Pariente. R (1996): pneumologie 1996 - medecine sciences flammarion. 731-740. 2. Cremmoux. H, Defouilloy.C (1993): lasthme de ladulte, astra france -ed, 1993, 2-8. 3. Tillie - Leblond. I (1996): les asthmes allergique - rev. Prat. Paris, 1996, n 0 8 , 949-945. Résumé Test metacholin dans le dianostique précese de lasthme Un nombre important de patient dans létude (81%) présentait une chute significative des débits et volumes respiratoire (VEMS, DEP, CVF) dans le test provocation avec Metacholine. Cest un meilleur méthode dans le diagnostique dune hyperréactibilité bronchique. La recherche un HRB non spécifique est la technique le plus souvent utilisé. Cette méthode a une valeur pédictif négatif élevés qui fournit un bon argument contre une maladie asthmatique. 55 . đầu nghiên cứu test kích thích với Metacholin trong chẩn đoán sớm cơn Hen phế quản Nguyễn Thị Vân Đại học Y Hà Nội Một số lớn bệnh nhân trong nghiên. các thuốc dãn phế quản để tiến hành làm test dãn phế quản sau khi test với Metacholin dơng tính. 2. Phơng pháp nghiên cứu: 2.1. Phép đo phế lu (pneumotachography)