TCNCYH 19 (3) - 2002 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị ngộ độc thuốc diệt chuột nhập lậu từ Trung Quốc Đặng Thị Xuân Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu 112 BN ngộ độc cấp thuốc diệt chuột (TDCTQ) vào điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc, bệnh viện Bạch Mai từ 1998 - 2001 bằng phơng pháp mô tả, chúng tôi thấy: Ngộ độc cấp TDCTQ là loại ngộ độc rất thờng gặp, nhiều biến chứng, tử vong cao (8%); rối loạn nhịp tim thờng là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, gặp nhiều ở TDCTQ loại ống dung dịch không màu. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của ngộ độc cấp TDCTQ là tổn thơng thần kinh - cơ (co giật 49,1%, hôn mê 32,14%, kích thích vật vã 43,8%, tăng phản xạ gân xơng 67,9%, tăng trơng lực cơ 59,8%, rối loạn tâm thần, tăng CK 33,9%); tổn thơng đờng tiêu hoá (buồn nôn, nôn, đau bụng 57,1%); suy hô hấp (22,3%), rối loạn về tuần hoàn (tụt huyết áp 12,5%, rối loạn nhịp tim 7,14%), tổn thơng thận (suy thận cấp 7,14%); tổn thơng gan (tăng AST 72%, tăng ALT 48%, tăng bilirubin 34,48%); rối loạn trao đổi ion (hạ calci ion100%, hạ natri 20,5%, hạ kali 29,5%); thay đổi công thức máu (tăng bạch cầu 52,7% và tỉ lệ đa nhân trung tính 65,2%); rối loạn chuyển hoá (tăng acid uric 26,1% và đờng máu 23,2%) Điều trị ngộ độc cấp TDCTQ trớc hết cần khống chế tình trạng co giật, đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, truyền dịch sớm và nhiều tránh suy thận cấp, theo dõi và điều trị tích cực các biến chứng. I. Đặt vấn đề Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột là cấp cứu thờng gặp tại khoa Hồi sức cấp cứu của các bệnh viện. Theo thống kê của Vụ Điều trị- Bộ Y tế ở 39 bệnh viện tỉnh trong toàn quốc từ 1996- 1998: ngộ độc thuốc diệt chuột đứng hàng thứ 3 trong các ngộ độc cấp, chiếm 8,87%, tử vong 4,48% [5]. Một thống kê ở 48 bệnh viện trong toàn quốc từ 1998 - 6/2000 thấy 12,16% các ngộ độc cấp là ngộ độc thuốc diệt chuột, tử vong 3,5% [2] Trớc năm 1990, ở Việt Nam thờng sử dụng các hoá chất nh phosphua kẽm, warfarin, strychnin để làm thuốc diệt chuột. Từ đầu những năm 90, thuốc diệt chuột của Trung Quốc (TDCTQ) nhập lậu tràn lan vào nớc ta, giá rẻ, dễ mua. Bởi vậy, TDCTQ đợc nhân dân ta sử dụng rộng rãi, tuỳ tiện để diệt chuột và cũng thờng dùng để tự tử. Bản chất của TDCTQ không rõ ràng, nhờ phòng xét nghiệm độc chất của cảnh sát Pháp mới xác định đợc TDCTQ loại hạt gạo hồng và ống nớc có hoạt chất là trifluoroacetamide, một chất hoá học độc đã bị cấm sử dụng [10]. Trong hội thảo toàn quốc về cấp cứu ngộ độc cấp tháng 11/1998, Vụ Điều trị và khoa Hồi sức cấp cứu đã đa ra phác đồ điều trị ngộ độc TDCTQ [3]. Tuy nhiên, thời gian gần đây, TDCTQ đợc sản xuất dới nhiều dạng nh hạt gạo màu hồng, dạng ống nớc màu hồng hoặc không màu, màu nâu, dạng bột trắng và dạng viên tròn nh hạt ngô. Bệnh cảnh ngộ độc của TDCTQ phức tạp hơn, nhiều biến chứng, một số bệnh nhân (BN) tử vong rất nhanh trong tình trạng suy tim cấp, rối loạn nhịp tim, ngừng tim. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trong ngộ độc cấp một số thuốc diệt chuột nhập lậu từ Trung Quốc Nhận xét về hiệu quả của các biện pháp điều trị tại khoa Chống độc, bệnh viện Bạch Mai. TCNCYH 19 (3) - 2002 II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: Các BN ngộ độc TDCTQ vào điều trị tại khoa Chống độc-Bệnh viện Bạch Mai từ 1998 - 2001. Tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc TDCTQ: + Có tiếp xúc với TDCTQ hoặc xuất hiện triệu chứng co giật đột ngột trên bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc cấp. + Xét nghiệm độc chất có TDCTQ 2. Phơng pháp: Nghiên cứu mô tả 2.1. Triệu chứng lâm sàng: Thời gian xuất hiện triệu chứng ngộ độc, diễn biến các triệu chứng vào các thời điểm: vào viện, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ, ra viện. + Thần kinh: ý thức (điểm Glasgow), co giật, phản xạ gân xơng, trơng lực cơ, đồng tử, cảm giác, tâm thần, điện não đồ. + Tim mạch: nhịp tim, huyết áp, điện tâm đồ, đo CVP nếu BN tụt huyết áp Tụt huyết áp: huyết áp tối đa < 90mmHg Sốc tim: Tụt huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc rối loạn nhịp, khó thở, Phù phổi cấp, CVP cao + Hô hấp: nhịp thở, SpO 2 , Xquang phổi tại giờng bằng máy Shimadzu, xét nghiệm khí máu động mạch bằng máy Blood Gas Analyser 288 của hãng Ciba Corning Suy hô hấp khi: SpO 2 <90%, PaO 2 < 60mmHg + Tiết niệu: số lợng, màu sắc nớc tiểu hàng ngày, ure, creatinin Suy thận cấp khi có ure >10 mmol/l, creatinin 130 àmol/l + Tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đau bụng, ỉa chảy, tình trạng bụng + Tình trạng rối loạn đông máu: xuất huyết trên lâm sàng, xét nghiệm máu + Các dấu hiệu hạ calci máu: Chvostek, Trousseau, điện tâm đồ, điện giải đồ. + Các biến chứng khác: Tiêu cơ vân cấp: CK >1000 UI/l, CK MB < 5% 2.2. Xét nghiệm: + Công thức máu: tại viện Huyết học, bệnh viện Bạch Mai + Điện giải đồ, ure, creatinin, đờng máu, ALT, AST, bilirubin, phospho, acid uric. Xét nghiệm hoá sinh tại khoa Hoá sinh, bệnh viện Bạch Mai + Xét nghiệm độc chất: dịch dạ dày, nớc tiểu, máu, mẫu TDCTQ. Định tính TDCTQ tại phòng Xét nghiệm độc chất khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc bằng phơng pháp sắc ký lớp mỏng Xét nghiệm một số mẫu máu của bệnh nhân ngộ độc TDCTQ tại Viện Kiểm nghiệm trung ơng, một số mẫu TDCTQ tại Viện Khoa học hình sự. Phân loại mức độ ngộ độc theo tiêu chuẩn của chơng trình An toàn hoá học Quốc tế - IPCS [6 ]. Điều trị: đánh giá theo phác đồ của hội thảo toàn quốc về cấp cứu ngộ độc 1998 [3]. 3. Xử lý số liệu: Theo phơng pháp thống kê y học, sử dụng chơng trình SPSS 10,0 III. Kết quả và bàn luận 1. Tình hình chung 1.1. Phân bố về giới: Số BN nghiên cứu: 112 gồm 44 nam (39,3%) và 68 nữ (60,7%) TCNCYH 19 (3) - 2002 1.2. Phân bố về tuổi Khoảng tuổi n % < 15 10 8,9 15-19 20 17,9 20-29 46 41,1 30-39 17 15,2 40-49 13 11,6 >50 6 5,4 Tổng số 112 100 Tuổi trung bình: 28,14 13 tuổi (12-79), 59% các bệnh nhân ở lứa tuổi trẻ từ 15-29 1.3. Nguyên nhân ngộ độc Nguyên nhân ngộ độc n % Tự tử 78 69,6 Nhầm 14 12,5 Nghi bị đầu độc 5 4,5 Không rõ 15 13,4 Tổng số 112 100 1.4. Thời gian nằm viện và kết quả điều trị - Thời gian nằm viện trung bình: 4,5 3,5 ngày (0,5 - 19 ngày) - Kết quả điều trị: Kết quả điều trị n % Khỏi 101 90,2 Di chứng 2 1,8% Chết 9 8 Tổng 112 100,0 Tử vong 9 BN: 6 BN do rối loạn nhịp, 1 do suy đa tạng, 1 BN suy hô hấp, 1 BN mất não 2. Triệu chứng ngộ độc cấp TDCTQ 2.1. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên Triệu chứng ngộ độc xuất hiện trung bình sau 1,4 1,6 giờ (5 phút- 12 giờ), 83,3% các triệu chứng ngộ độc xuất hiện sớm trong vòng 2 giờ đầu. Dấu hiệu đờng tiêu hoá xuất hiện sớm nhất ở 51/112 BN (45,5%), co giật xuất hiện sớm nhất ở 30/112 BN (26,8%) 2.2. Triệu chứng lâm sàng ngộ độc cấp TDCTQ và diễn biến Triệu chứng Vào viện Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ra viện Số bệnh nhân 112 103 74 54 103 Suy hô hấp 25 (22,32%) 19 (18,4%) 17 (23%) 10 (18,5%) 0 Sặc phổi 2 (1,8%) 2 (1,9%) 1 (1,4%) 0 0 Buồn nôn, nôn đau bụng 64 (57,1%) 6 (5,8%) 3 (4,1%) 3 (4,1%) 2 (1,94%) Co giật 55 (49,1%) 5 (4,9%) 4 (5,4%) 3 (5,6) 0 Kích thích 49 (43,8%) 34 (33%) 19 (25,7%) 12 (22,2%) 5 (4,9%) Hôn mê 36 (32,14%) 26 (25,2%) 22 (29,7%) 18 (33,3%) 2 (1,94%) Đau đầu 3 (2,7) 5 (4,9%) 3 (4. 1%) 3 (5,6) 2 (1,94%) Run cơ 18 (16,1%) 1 (1%) 0 0 0 Tăng TLC 67 (59,8%) 48 (46,6%) 28 (37,8%) 19 (35,2%) 14 (13,6%) Tăng PXGX 76 (67,9%) 53 (51,5%) 30 (40,5%) 17 (31,5%) 14 (12,5%) TLC: trơng lực cơ PXGX: phản xạ gân xơng TCNCYH 19 (3) - 2002 Các biến chứng: Tiêu cơ vân: 38/112 BN (33,9%) Nhiễm khuẩn: 13/112 BN (11,6%) Suy thận: 8/112 BN (7,14%) Loạn thần: 10/112 BN (8,9%) Tụt huyết áp: 14/112 BN (12,5%) Những biến chứng khác ít gặp nh viêm dạ dày, doạ sảy thai. Nhận xét về triệu chứng, biến chứng: Triệu chứng đờng tiêu hoá là hay gặp nhất 64/112 BN (57,1%). Thời gian nôn tồn tại trung bình 17,6 giờ, 96,4% số BN chỉ nôn trong ngày đầu - Triệu chứng thần kinh: + Co giật 49,1%, chủ yếu là co giật toàn thân. Co giật tồn tại trung bình 26,1 giờ. Co giật cũng thờng là triệu chứng sớm của ngộ độc TDCTQ, những BN co giật liên tục cũng chính là nguyên nhân tử vong của nhiều BN, thậm chí tử vong trớc khi tới bệnh viện vì sặc vào phổi, suy hô hấp. + Rối loạn ý thức gặp ở 32,14% với bệnh cảnh lâm sàng nặng nề ngay từ lúc vào. + 67,9% các BN có tăng phản xạ gân xơng và 59,8 % có tăng trơng lực cơ. Phản xạ gân xơng tăng đợc coi nh một dấu hiệu chỉ điểm khi cha xuất hiện co giật. Hô hấp: suy hô hấp gặp ở 25/112 BN (22,3%) cần thông khí nhân tạo., 2 bệnh nhân vào viện trong tình trạng phù phổi do suy tim cấp. Tuần hoàn: Tụt huyết áp 14/112 BN (12,5%), trong đó 8 BN (7,14%) do rối loạn nhịp (6 BN tử vong). Rối loạn nhịp thờng xuất hiện ngay sớm cùng bệnh cảnh ngộ độc nặng nề. Thay đổi điện tim thờng gặp nhất là nhịp nhanh xoang 50/112 BN (44,64%). Trong 15 BN có QT dài, chỉ có 2 BN có kèm giảm natri và kali nhng tất cả các BN đều có calci máu giảm, vì vậy QT dài nhiều khả năng là dấu hiệu của giảm calci máu. Tổn thơng thận: 7,14% bị suy thận cấp do tiêu cơ vân. Suy thận cấp có đặc điểm của suy thận do tổn thơng ống thận, suy thận làm thời gian nằm viện kéo dài và tử vong cao hơn [1, 8]. Thời gian nằm viện trung bình của BN suy thận là 10 ngày. Các dấu hiệu ngộ độc và thay đổi điện tâm đồ phù hợp với nhận xét của Neal E. Flomenbaum [7] và các tác giả [1, 6,8]. Rối loạn đông máu chúng tôi gặp ở một BN ngộ độc TDCTQ loại bột màu trắng. 2.3. Phân độ ngộ độc theo IPCS Độ ngộ độc Số bệnh nhân Tỉ lệ % Kết quả của Nguyễn Minh Tâm Độ 0 16 14,3 14,18 Độ 1 40 35,7 44,73 Độ 2 23 20,5 21,46 Độ 3 24 21,4 19,27 Độ 4 (tử vong) 9 8,0 0,36 Tổng số 112 100 100 ở các độ nặng (3 và 4) tỉ lệ của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Minh Tâm (nghiên cứu tại khoa Chống độc, bệnh viện Bạch Mai ở 275 bệnh nhân ngộ độc cấp năm 2001 [4]). Tử vong do ngộ độc TCNCYH 19 (3) - 2002 cấp trong toàn quốc là 2,8-3,2% [5], tại khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai từ 1999-2001 là dới 1,5% [2], điều đó chứng tỏ ngộ độc cấp TDCTQ vẫn là loại ngộ độc nặng, nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao. 2.4. Nhận xét triệu chứng và biến chứng giữa 2 nhóm TDCTQ hay gặp Nhóm 1: hạt gạo và ống nớc màu hồng: 33 BN Nhóm 2: ống nớc không màu: 45 BN Triệu chứng Nhóm 1 (n=33) Nhóm 2 (n=45) Suy hô hấp 3 (9,1%) 7 (15,6%) Buồn nôn, nôn, đau bụng 13 (45,5%) 22 (62,2%) Co giật 8 (24,2%) 19 (42,2%) Hôn mê 6 (18,2%) 11 (24,4%) Kích thích, vật vã 12 (36,4%) 14 (31,1%) Tăng trơng lực cơ, PXGX 21 (63,6%) 24 (53,3%) Rối loạn tâm thần 4 (12,1%) 3 (6,7%) Tiêu cơ vân 6 (18,2%) 10 (22,2%) Suy thận cấp 1 (3%) 4 (8,9%) Tụt huyết áp 2 (6,1%) 6 (13,3%) Rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim 0 6 (13,33%) Nhiễm khuẩn 2 (6,1%) 3 (6,7%) Tử vong 0 5 (11,1%) Tỉ lệ các triệu chứng và biến chứng của nhóm 2 có xu hớng cao hơn nhóm 1 về tình trạng: co giật, tiêu hoá, suy hô hấp, suy thận cấp, tụt huyết áp. Rối loạn nhịp tim và viêm cơ tim (13,33%) và tử vong 5 BN (11,1%) chỉ gặp ở nhóm 2, không gặp nhóm 1. 5 BN uống TDCTQ loại bột trắng, số lợng BN còn ít nhng chúng tôi thấy triệu chứng ngộ độc phức tạp hơn, một BN bị đông máu trong mạch lan toả (chúng tôi cha gặp ở các loại ngộ độc TDCTQ khác), BN này tử vong do suy đa tạng. 3. Xét nghiệm TCNCYH 19 (3) - 2002 3.1. Xét nghiệm máu Xét nghiệm n X SD Tỉ lệ tăng Tỉ lệ giảm Hồng cầu (triệu/mm 3 ) 112 4,45 0,53 22 BN (19,6%) Bạch cầu (nghìn/mm 3 ) 112 12,4 7,2 59 BN (52,7%) Bạch cầu đa nhân (%) 112 77,5 11,9 73 BN 65,12%) Tiểu cầu (nghìn/mm 3 ) 112 226 58,8 Có 1 BN < 100 Hb (g/l) 112 133,3 14,6 Hematocrite (l/l) 112 0,39 Ure (mmol/l) 112 6,2 3,8 18 BN (16,1%) Glucose (mmo/l) 112 7,1 3,7 26 BN (23,2%) Natri (mmo/l) 112 137,3 5,7 25BN (22,3%) Kali (mmo/l) 112 3,7 0,5 33BN (29,5%) Clo (mmo/l) 112 100,8 6,2 25 BN (22,3%) Calci (mmo/l) 40 2,18 0,31 12 BN (36%) Calci ion hoá (mmo/l) 32 1 32 BN (100%) Phospho (mmo/l) 19 1,46 0,79 4 BN (21,1%) CK (U/l) 66 1203441293 38 BN (57,6%) Creatinin (àmo/l) 40 141,6 153,8 BN (20%) Acid uric (àmo/l) 23 347261,5 6 BN (26,1%) Bilirubin toàn phần (àmo/l) 29 16,8 8,5 10 BN (34,5%) AST (U/l) 50 202,3489,6 36 BN (72%) ALT (U/l) 50 91,3 147,9 24 BN (48%) pH 18 7,3970,13 6 BN (33,3%) 2 BN (11,1%) 3.2. Điện não đồ: 17/21 BN (81%) có sóng động kinh. 3.3. Xét nghiệm độc chất: Các BN đều tìm thấy TDCTQ từ dịch rửa dạ dày hoặc nớc tiểu, máu. TDCTQ tồn tại trong nớc tiểu từ 1- 6 ngày, trong máu từ 1- 4 ngày Những thay đổi xét nghiệm thờng gặp là: Công thức máu: tăng bạch cầu và tỉ lệ đa nhân trung tính rất thờng gặp, ngay khi BN mới vào viện cha có tình trạng nhiễm khuẩn. Rối loạn trao đổi ion: + Hạ natri, kali máu + Hạ calci máu, đặc biệt là 100% các BN có giảm calci ion, 13,4% có QT dài trên điện tim, dấu hiệu thiếu calci trên lâm sàng nh Chvostek, Trousseau kéo dài có thể hàng tuần. Hạ calci máu sẽ làm tăng tình trạng co giật và nguy cơ rối loạn nhịp tim. Taitelman U, Roy A, Hoffer E [9] tiêm calci thấy mất dấu hiệu QT TCNCYH 19 (3) - 2002 dài, hạn chế rối loạn nhịp ở bệnh nhân ngộ độc fluoroacetamid. Vì vậy, theo chúng tôi nên cho calci ngay từ đầu, theo dõi để phát hiện các dấu hiệu hạ calci trên lâm sàng và điện tim. Tổn thơng thần kinh-cơ: hôn mê, co giật, điện não có sóng động kinh., CK máu tăng cao (thờng sớm từ ngày 1 và 2) Tổn thơng thận thể hiện bằng suy thận cấp, creatinin máu tăng. Rối loạn chuyển hoá: tăng đờng huyết, tăng acid uric Tổn thơng gan: tăng AST, ALT, bilirubin. Tỉ lệ BN và giá trị AST tăng rất cao, biểu hiện tổn thơng nặng ty thể tế bào, có nghĩa là tổn thơng hô hấp của tế bào. 4. Điều trị Tổng liều thuốc chống co giật, dịch truyền và hiệu quả điều trị Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Văn Chi [1] Chúng tôi (1998-2001) Diazepam (mg) 9,45 33,7 30,7 Gardenal (mg) 92,08 910 850 Thiopental (g) 0,72 3,1 3 Lợng dịch truyền (ml) 1378 9074,7 2648 Co giật (%) 93,3 49,1 Suy hô hấp (%) 55,5 22,3 Suy thận cấp (%) 8,3 7,14 Thời gian nằm viện (ngày) 9,75 4,5 Các thuốc chống co giật trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Văn Chi [1], giảm đợc tình trạng co giật và co cứng cơ, vì vậy giảm suy hô hấp. Lợng dịch truyền trung bình cao hơn nhiều với nhóm không theo phác đồ của 2 tác giả trên [1], giảm suy thận cấp, thời gian điều trị cũng đợc rút ngắn. Kaliclorua dùng trung bình 6g/ngày, calciclorua 1,7g/ngày. Các BN đều có giảm calci máu, tử vong chủ yếu do viêm cơ tim và rối loạn nhịp, vì vậy chúng tôi xin bổ sung calci cho tất cả các BN, liều và cách sử dụng nh thế nào để đạt hiệu quả tốt? ảnh hởng của pH máu tới việc sử dụng calci nh thế nào cần đợc nghiên cứu tiếp. IV. kết luận Nghiên cứu trên 112 bệnh nhân ngộ độc cấp TDCTQ vào điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc, bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thấy: Ngộ độc cấp TDCTQ là loại ngộ độc rất thờng gặp, nhiều biến chứng, tử vong cao (8%); rối loạn nhịp tim thờng là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, gặp nhiều ở TDCTQ loại ống dung dịch không màu. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của ngộ độc cấp TDCTQ là co giật (49,1%), buồn nôn, nôn (50%), kích thích vật vã (43,8%), tăng phản xạ gân xơng (67,9%), tăng trơng lực cơ (59,8%). Các dấu hiệu ngộ độc TDCTQ nặng là co giật liên tục, hôn mê (32,14%), suy hô hấp (22,3%), tụt huyết áp (12,5%), rối loạn nhịp tim (7,14%). Các biến chứng hay gặp của ngộ độc cấp TDCTQ là tiêu cơ vân (33,9%), suy thận cấp (7,14%), rối loạn tâm thần (8,92%). TCNCYH 19 (3) - 2002 Các thay đổi về xét nghiệm gồm sự tăng số lợng bạch cầu (52,7%), tăng tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (65,2%), tăng CK (33,9%), tăng AST (72%), tăng ALT (48%), tăng bilirubin (34,48%), tăng acid uric máu (26,1%). Hạ calci ion (100%), hạ natri (20,5%), hạ kali (29,5%). Phác đồ điều trị ngộ độc cấp TDCTQ đang áp dụng có hiệu quả tốt, làm giảm tình trạng co giật, giảm tỉ lệ suy hô hấp, giảm suy thận cấp, rút ngắn thời gian điều trị. Tuy nhiên, cần bổ sung nhiều calci hơn. Điều trị ngộ độc cấp TDCTQ trớc hết cần khống chế tình trạng co giật, đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, truyền dịch sớm và nhiều tránh suy thận cấp, theo dõi và điều trị tích cực các biến chứng. V. Kiến nghị Bổ sung calci vào phác đồ điều trị ngộ độc TDCTQ đang sử dụng Tiếp tục nghiên cứu về TDCTQ, đặc biệt là tác dụng trên hệ tim mạch nhằm giảm tỉ lệ tử vong. Chúng tôi xin bổ sung calci vào phác đồ điều trị ngộ độc cấp TDCTQ đang đợc áp dụng, phác đồ cụ thể nh sau: Phác đồ điều trị ngộ độc TDCTQ ở ngời lớn Cha có co giật: 1. Tiêm bắp diazepam 10mg, nếu có phản xạ gân xơng tăng 2. Rửa dạ dày 3-5 lít nớc cho đến khi nớc sạch, mỗi lít nớc cho thêm 5g muối ăn (một thìa cà phê), sau rửa cho uống 20g than hoạt 2 giờ/lần (tổng liều: 120g) bằng đờng uống hoặc qua sonde dạ dày, thêm sorbitol 40-60g/ngày. 3. Gardenal: ngời lớn 0,10g - 0,20g 4. Calciclorua 10ml/liều dung dịch 10% TM chậm, hoặc calci gluconat 0,1- 0,2ml/kg (10ml/liều dung dịch 10%) tiêm TM chậm, nhắc lại nếu còn dấu hiệu hạ calci máu. 5. Truyền dịch đảm bảo nớc tiểu 100ml/giờ Nếu có co giật hoặc co cứng toàn thân: 1. Tiêm diazepam 10mg tĩnh mạch/lần, nhắc lại sau mỗi 5-10 phút cho đến 30mg, nếu không có kết quả: dùng thiopental 200-300mg tĩnh mạch trong 5 phút, sau đó truyền duy trì 2mg/kg/giờ để khống chế cơn giật (có thể 2- 3g/24giờ). 2. Đặt ống nội khí quản, thở máy với FiO 2 = 1 trong 1 giờ, sau đó giảm xuống 0,4-0,6. Nếu không có máy thở phải bóp bóng ambu. Chỉ ngừng thở máy khi hết dấu hiệu cứng cơ toàn thân. Đặt ống thông dạ dày, rửa dạ dày bằng natriclorua 0,9% 3 - 5 lít, sau đó bơm than hoạt liều nh trên (sau khi đã khống chế đợc co giật) 4. Calciclorua 10ml/liều dung dịch 10% TM chậm, hoặc calci gluconat 0,1- 0,2ml/kg (10ml/liều dung dịch 10%) tiêm TM chậm, nhắc lại nếu còn dấu hiệu hạ calci máu. 5. Truyền dịch: natriclorua 0,9%, glucoza 5%, ringer lactate sao cho có nớc tiểu 100- 200ml/giờ. 6. Cần chú ý theo dõi lợng nớc tiểu, nếu dới 150ml/3giờ nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT), nếu trên 10cmH 2 O cho furosemide 20-40mg tiêm tĩnh mạch. Nếu không đo đợc ALTMTT, sau khi truyền đủ 200ml/giờ sau 3 giờ mà nớc tiểu vẫn dới 50ml/giờ ở ngời lớn, 10ml/giờ ở trẻ em thì cho thêm furosemid. Theo dõi chặt các chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp tim, nớc tiểu và xét nghiệm: CK, điện não Các biện pháp hỗ trợ khác: 1. Suy thận cấp: lọc màng bụng, thận nhân tạo nếu điều trị khác không có kết quả 2. Viêm cơ tim: truyền dobutamine 2- 15àg/kg/phút Ngoại tâm thu thất trên 10% tần số tim: tiêm xylocaine 0,05-0,10g tĩnh mạch. TCNCYH 19 (3) - 2002 4. Xử trí suy hô hấp cấp tiến triển (nếu có). 5. Các loại vitamin B. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Văn Chi (1998), Nhận xét về tình hình ngộ độc thuốc chuột tàu tại khoa Hồi sức cấp cứu A9 - Bệnh viện Bạch Mai từ 1994 - 6/1998, Hội thảo lần thứ II về cấp cứu ngộ độc, trang 38 - 44. 2. Nguyễn Thị Dụ (2000) Tình hình ngộ độc cấp ở Việt Nam và khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai, Hội thảo về chiến lợc giám sát và phòng chống hành vi tự sát. Trờng Đại học Y Hà Nội 15/12/2000. 3. Vũ Văn Đính, Phạm Văn Vững (1998), Xử trí ngộ độc thuốc chuột tàu, Hội thảo lần thứ II về cấp cứu ngộ độc, Uông Bí 8/1998: 45 - 47. 4. Nguyễn Thị Minh Tâm (2002), Đánh giá mức độ nặng của ngộ độc cấp bằng bảng PSS của IPCS. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trờng Đại học Y Hà Nội 5. Trần Thu Thuỷ, Phạm Văn Vững (1998), Tình hình ngộ độc và biện pháp phòng chống. Hội thảo lần thứ II về cấp cứu ngộ độc, trang 1-7 6. Hans E. Persson, Gunilla K. Sjoberg, John A. Haines, Jenny Pronczuk de Garbino (1998), Poisoning Severity Score. Grading of Acute Poisoning, Clinical Toxycology, 36 (3), pp. 205-213. 7. Neal E. Flomenbaum (1998), Rodenticides, Glodfrank's Toxycologic emergencies, Sixth Edition, pp. 1459-1473. 8. Poisindex (2001), Copyright Micromidex Inc. 1974-2000, Micromidex (R) Healthcare Sevices Vol 103. 9. Taitelman U, Roy A, Hoffer E (1983), Fluoroacetamide poisoning in man: the role of ionized calcium, Arch Toxycol Suppl 1983 (6), pp. 228 - 31. 10. P. Martin (1998), Télécopie, Recherche surraticide. Abstract Evaluation of clinical manifestations and treatment of rodenticide poisoning Study on 112 patients who were admitted to ICU & PCC, Bachmai hospital from 1998 to 2001 due to Chinese rodenticide poisoining, we found that: rodenticide poisoning was a very common poisoning with high complication and mortality (8%); cardiac arrhythmia were usually the direct cause of death, especially in patients who ingested the white colored agent. The main clinical manifestations of rodenticide poisoning were neuromuscular symptoms (convulsion 49,1%, coma 32,14 %, agitation 43,8%, hypereflexia 67,9% hypertonia 59,8%, mental disorders, rhabdomyolysis 33,9%); digestive symptoms (nausea, vomiting, abdominal pain 57,1%); respiratory failure (22,3%); cardiovascular compromise (hypotension 12,5%, disarrythmias 7,14%), acute renal failure (7,14%); hepatic dysfunction (elevated AST 72%, ALT 48%, bilirubin 34,48%); electrolyte disorders (hypocalcemia 100%, hyponatremia 20,5%, hypokalemia 29,5%); hematological changes (leukocytosis 52,7%, elevated neutrophil 65,2%); metabolic disorders (hyperuricemia 26,1%, hyperglycemia 23,2%). The patient management should be an anticonvulsion therapy, airway management, fluid infusion and early forced diuresis for the prevention of ARF, other critical care and monitoring. . TCNCYH 19 (3) - 2002 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị ngộ độc thuốc diệt chuột nhập lậu từ Trung Quốc Đặng Thị Xuân Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch. cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trong ngộ độc cấp một số thuốc diệt chuột nhập lậu từ Trung Quốc Nhận xét về hiệu quả của các biện pháp điều trị