TCNCYH 28 (2) - 2004 xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi sau mổ chấn thơng lách tại bệnh viện việt đức Tôn Thất Bách 1 , Trần Bình Giang 2 1 Đại học Y Hà Nội, 2 Bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu thực hiện trên 164 trờng hợp vỡ lách đợc mổ trong 3 năm 1997-1999 tại bệnh viện Việt đức. Trong tổng số 164 trờng hợp có 101 trờng hợp cắt lách chiếm 61,59% và 63 trờng hợp mổ bảo tồn chiếm 38,41%. Các xét nghiệm ngay sau mổ cho thấy có tình trạng thiếu máu ở cả hai nhóm, nhng nhóm cắt lách có tiểu cầu tăng cao so với nhóm bảo tồn và nhóm chứng (p<0,01). Theo dõi xa cho thấy nhóm cắt lách có tồn tại thể Howell Jolly (HJ) trong máu và tiểu cầu vẫn cao hơn (p<0,01). Nghiên cứu cho thấy bảo tồn lách có tác dụng tốt với chức năng lách sau mổ. i. đặt vấn đề Trong chấn thơng bụng ngực, vỡ lách là thơng tổn chiếm tỷ lệ cao nhất. Trớc đây, do cha có hiểu biết sâu về các chức năng lách nên tất cả lách vỡ đều đợc cắt bỏ ngay cả khi chỉ là một tổn thơng nhẹ mặc dù những nguyên lý của việc bảo tồn lách đã đợc biết tới ngay từ thế kỷ thứ 16 (Zaccarelli 1549, Baloni 1578, Viard 1590). Năm 1919, Morris và Bullock [7] đã lu ý rằng cắt lách là một yếu tố làm cho con ngời dễ bị nhiễm khuẩn hơn. Năm 1952 King và Schumaker [6] phát hiện "hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách" OPSI. Sau đó là các nghiên cứu sâu hơn về chức năng của lách đặc biệt là chức năng trong hệ thống miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể đặt ra một cách có hệ thống vấn đề bảo tồn lách từ khoảng thập kỷ 70 trở lại đây. Từ tháng 6 năm 1991 chúng tôi thực hiện thành công trờng hợp bảo tồn lách đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức [1] và cho tới nay nhiều phẫu thuật bảo tồn lách đã đợc thực hiện. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích so sánh các chỉ số xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi giữa bệnh nhân cắt lách và bảo tồn lách nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của việc điều trị bảo tồn lách vỡ do chấn thơng. ii. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng Nghiên cứu thực hiện các mẫu xét nghiệm máu của những bệnh nhân vỡ lách do chấn thơng, đợc mổ cắt lách hoặc bảo tồn, điều trị và theo dõi tại khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá bệnh viện Việt Đức, tuổi không quá 50, không phân biệt giới, trong tiền sử không phát hiện bệnh lý lách, không có các bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát hay mắc phải, không có bệnh về máu, không nghiện hút tiêm chích chất ma tuý, phụ nữ không mang thai. 2. Phơng pháp nghiên cứu Là một nghiên cứu tiến cứu, đợc thực hiện từng bớc theo một quy trình định sẵn. Tiến hành nghiên cứu: Các xét nghiệm huyết học đợc thực hiện tại phòng Xét nghiệm huyết học, Viện Huyết học và truyền máu. - Các xét nghiệm máu trong thời gian hậu phẫu: Huyết đồ toàn bộ: số lợng hồng cầu (HC), tiểu cầu (TC), huyết sắc tố (HST), thể tích tế bào máu, các chỉ số hồng cầu. - Kiểm tra sau mổ: bệnh nhân đợc mời về kiểm tra sau khi mổ ít nhất 6 tháng. + Thăm khám lâm sàng phát hiện các biến chứng nếu có: tắc ruột, áp xe trong ổ bụng, các nhiễm trùng bất thờng + Bệnh nhân đến khám buổi sáng, khi đói. Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông với EDTA để làm các xét nghiệm: 24 TCNCYH 28 (2) - 2004 * Huyết đồ toàn bộ: số lợng HC, số lợng HC lới, tỷ lệ HST, Hematocrit, tính các chỉ số thể tích trung bình HC (MCV) (fc), lợng HST trung bình HC (MCH) (pg), nồng độ HST trung bình HC (MCHC) (g/l), số lợng TC, tìm các thể bất thờng: thể Howell Jolly (thể HJ) trong máu ngoại vi. Chúng tôi sử dụng nhóm chứng là kết quả xét nghiệm trên 34 trờng hợp ngời bình thờng khoẻ mạnh, làm trên cùng một máy xét nghiệm, trong thời gian gần với thời gian xét nghiệm của nhóm nghiên cứu cùng tại labo trung tâm Trờng Đại học Y Hà Nội. 25 iii. kết quả Trong thời gian 3 năm 1997-1999 có 1141 trờng hợp chấn thơng bụng đợc điều trị tại bệnh viện Việt Đức với 225 trờng hợp vỡ lách đơn thuần hoặc phối hợp với các thơng tổn khác, chiếm 19,72%. Trong số đó chúng tôi chọn lọc đợc 164 trờng hợp có đủ tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu đợc trình bày dới đây. Tuổi trung bình: 25,46 9,74. Tuổi nhỏ nhất 6, tuổi lớn nhất 50. Trong tổng số 164 trờng hợp có 101 trờng hợp cắt lách chiếm 61,59% và 63 trờng hợp mổ bảo tồn chiếm 38,41%. Chấn thơng lách chủ yếu gặp ở nam giới (78,66%), nữ giới bị chấn thơng bằng 1/4 nam. Tỷ lệ bảo tồn ở nữ là 10/35=28,57% thấp hơn so với nam giới là 53/129 trờng hợp chiếm tỷ lệ 41,08%. 1. Kết quả kiểm tra tế bào máu ngay sau mổ Bảng 1: Hồng cầu sau mổ Chứng (a) Bảo tồn (b) Cắt lách (c) p (a/b) p (a/c) p (b/c) HC (10 12 /l) 5,10 0,45 3,67 0,63 3,25 0,34 0,017 0,002 0,110 HC lới (%) 0,12 0,04 2,11 1,78 3,36 2,67 0,001 0,000 0,238 HST (g/l) 148,48 2,35 103,93 17,06 96,00 13,84 0,000 0,000 0,234 HCT (l/l) 0,44 0,04 0,305 0,04,8 0,28 0,037 0,000 0,000 0,223 MCH (pg) 28,62 28,96 2,77 29,38 2,26 0,630 0,837 0,194 MCHC (g/l) 332,50 16,24 335,93 18,64 339,57 10,83 0,503 0,048 0,341 MCV (fc) 86,63 5,67 83,82 5,23 140,24 199,76 0,066 0,344 0,308 TC (10 9 /l) 277,00 32,70 327,28 91,02 543,86 188,09 0,059 0,000 0,001 Nhận xét: ngay sau mổ cả hai nhóm bảo tồn và cắt lách đều có tình trạng thiếu máu thể hiện bằng thiếu số lợng hồng cầu, thiếu huyết sắc tố và tỷ lệ Hematocrite thấp. 2. Kết quả xa: Chúng tôi theo dõi đợc tổng số 96 trờng hợp (59 trờng hợp cắt lách và 37 trờng hợp bảo tồn lách) chiếm tỷ lệ 58,54%. Thời gian theo dõi trung bình ở nhóm cắt lách là 28,46 tháng (15-44 tháng), ở nhóm bảo tồn lách là 28,24 tháng (13-42 tháng). Thời gian từ khi mổ đến khi khám lại với nhóm cắt lách là 25,75 tháng (9-38 tháng), với nhóm bảo tồn lách là 22,52 tháng (7-36 tháng). Các kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm đã thực hiện đợc thống kê dới đây: TCNCYH 28 (2) - 2004 26 Bảng 2: Dòng hồng cầu trong máu ngoại vi a b (n=32) c (n=37) p (a/b) p (a/c) p (b/c) HC (10 12 /l) 5,1 0,45 5,27 0,39 4,87 0,47 0,31 0,002 0,002 HST (g/l) 148,48 2,35 148,2312,46 142,58 17,81 0,920 0,022 0,195 HCT (l/l) 0,44 0,04 0,45 0.045 0,44 0.05 0,262 0,690 0,666 MCV (fc) 86,63 5,67 85,96 6,98 91,26 6,30 0,400 0,000 0,012 MCH (pg) 28,62 2,20 28,19 2,24 29,39 2,64 0,341 0,136 0,142 MCHC (g/l) 332,5016,24 330,5811,68 321,8111,03 0,409 0,000 0,007 HC lới (%) 0,12 0,04 0,47 0,16 0,51 0,21 0,000 0,000 0,453 HJ (%) 0 0,065 0,14 0,2654 0,274 0,024 0,000 0,005 TC (10 9 /l) 277 32,70 256,31 70,74 396,88 146,52 0,148 0,000 0,000 Nhóm chứng là kết quả xét nghiệm trên ngời bình thờng của Đỗ Trung Phấn, Phan Thị Phi Phi và cộng sự [3]. Nhận xét: Dòng hồng cầu: nhóm bảo tồn số lợng HC bình thờng không khác biệt so với ngời khoẻ mạnh (p> 0,05), trong khi đó ở nhóm cắt lách số lợng HC giảm rõ rệt so với nhóm bảo tồn (p<0,01) cũng nh so với ngời khoẻ mạnh (p<0,01). Tỷ lệ HST nhóm cắt lách cũng giảm so với ngời khoẻ mạnh (p<0,05). Thể tích trung bình HC và nồng độ HST trung bình HC ở nhóm cắt lách đều khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bảo tồn (p<0,01 và p < 0,001). ở cả 2 nhóm tỷ lệ HC lới đều tăng rõ rệt so với ngời khoẻ mạnh (p=0,00) nhng giữa 2 nhóm không có khác nhau (p>0,05). Tỷ lệ xuất hiện thể HJ trong máu ngoại vi ở nhóm cắt lách tăng rất rõ rệt so với nhóm bảo tồn (p<0,01) và với ngời khoẻ mạnh (p <0,001). Số lợng tiểu cầu ở nhóm mổ bảo tồn trở về bình thờng không khác biệt so với ngời bình thờng khoẻ mạnh trong khi đó tiểu cầu trong máu ngoại vi nhóm cắt lách tăng cao rất nhiều so với ngời khoẻ mạnh và với ngời mổ bảo tồn (p=0,00). iv. Bàn luận - Xét nghiệm máu ngay sau mổ Các kết quả xét nghiệm máu ngoại vi (bảng 1) cho thấy vẫn còn tình trạng thiếu máu sau mổ ở cả 2 nhóm. Đây là hậu quả của mất máu do chấn thơng. Tỷ lệ hồng cầu lới tăng ở cả 2 nhóm cắt lách và bảo tồn cho thấy có tình trạng tăng tạo máu tại tuỷ xơng do thiếu máu. Ngay sau mổ bảo tồn, lợng tiểu cầu đã trở về bình thờng, trong khi nhóm cắt lách vẫn còn tăng cao. Trong một nghiên cứu so sánh giữa cắt và bảo tồn Traub [9] cho thấy kết quả chức năng sau bảo tồn tốt hơn sau ghép lách chủ yếu ở mức độ chức năng liên quan hệ liên võng nội mô: tỷ lệ hồng cầu có hốc ở nhóm bảo tồn sau 24 tháng là 2,5% nhỏ hơn có ý nghĩa (p< 0,05) so với ghép. - Kết quả xa Đánh giá chức năng lâu dài của lách sau mổ bảo tồn là một việc rất khó khăn do có nhiều chức năng của lách cha đợc biết tới hơn nữa các xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá chức năng lách hiện nay còn thiếu và đắt tiền. Nhiều tác giả đã áp dụng nhiều biện pháp khác nhau nh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp phóng xạ đồ lách , xét nghiệm đo độ thanh thải của lách, các xét nghiệm miễn dịch Qua một số hạn chế các thăm dò mà chúng tôi có thể thực hiện đợc cho thấy: Về các chỉ số dòng hồng cầu ở cả 2 nhóm tỷ lệ HC lới đều tăng rõ rệt so với ngời khoẻ mạnh (p <0,001) nhng giữa 2 nhóm không có khác nhau chứng tỏ có sự gia tăng tạo máu trong cơ thể sau khi mất TCNCYH 28 (2) - 2004 27 máu do chấn thơng. Nh vậy sau chấn thơng và mổ xẻ tới 28 tháng vẫn có tình trạng thiếu máu rõ rệt ở nhóm cắt lách so với ngời khoẻ mạnh trong khi nhóm bảo tồn đã trở lại bình thờng. Phải chăng có vai trò của lách trong quá trình tạo máu ngay cả khi cơ thể trởng thành. Vấn đề này cần đợc nghiên cứu sâu thêm. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ xuất hiện thể HJ trong máu ngoại vi ở nhóm cắt lách tăng rất rõ rệt so với nhóm bảo tồn (p<0,01) và với ngời khoẻ mạnh (p<0,001). Crosby [4] có tỷ lệ gặp thể HJ xuất hiện trong máu trong 1% tổng số HC. Trong công trình của Kehila [5], trong những trờng hợp bảo tồn lách 82% không có thể HJ trong máu. Xuất hiện thể HJ trong máu sau cắt lách cũng đợc khẳng định trong nghiên cứu của Rogers [7] và cộng sự cả trên thực nghiệm và lâm sàng, khác biệt rõ rệt với nhóm khoẻ mạnh và nhóm bảo tồn lách (p<0.02 và p<0.01). Vấn đề xuất hiện thể HJ trong máu sau cắt lách đã đợc biết đến từ lâu và đợc cho là do mất chức năng của lách trong việc loại bỏ các tế bào thoái hoá và thể bất thờng trong máu. Tuy nhiên trong nghiên cứu khác của chúng tôi thấy cùng với tăng sự xuất hiện thể HJ là số lợng tế bào TCD8 cũng tăng. Nh vậy phải chăng TCD8 tăng đã ức chế, làm giảm các phản ứng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu trong việc loại bỏ các tế bào già cỗi và tế bào bất thờng. Những tế bào này đều bị thay đổi kháng nguyên, có thể chuyển thành tự kháng nguyên. Những điều kiện này có thể làm khởi động, duy trì phản ứng tự miễn đợc không? Vấn đề này rất phức tạp cần đợc thăm dò tiếp để có thể xây dựng các hớng nghiên cứu mới trong tơng lai. Về dòng tiểu cầu Số lợng tiểu cầu trong máu ngoại vi nhóm cắt lách tăng cao rất nhiều so với ngời khoẻ mạnh (p<0,001). Hiện tợng tăng tiểu cầu cũng gặp sau cắt lách trong bệnh thalassemia nh nghiên cứu của Tạ Thị Thu Hoà và cộng sự [2]. Tăng tiểu cầu là một nguy cơ đã đợc nhiều tác giả nói tới (Rogers [7], Kahila [5]). Pimpl và cộng sự [6] khi nghiên cứu trên 37012 trờng hợp tử vong thấy tỷ lệ chết do tắc mạch phổi ở nhóm bệnh nhân mổ cắt lách tăng cao rõ rệt so với nhóm chứng (35,6% so với 9,7%, p<0,001). Trong nghiên cứu của Robinette và Fraumeni [8] trên 740 cựu binh Mỹ bị cắt lách do chấn th ơng trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất thấy số lợng tiểu cầu tăng cao trong nhiều năm sau cắt lách. Tỷ lệ chết do nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim tăng cao rõ rệt so với nhóm không cắt lách (p<0.05) mà các tác giả cho rằng nguyên nhân do hậu quả của tăng tiểu cầu. Vấn đề tiểu cầu tăng đặc biệt sau cắt lách ngoài tác động trên hệ đông máu, trên bệnh lý tim mạch thì hậu quả trên hệ miễn dịch rất xứng đáng đợc nghiên cứu sau này. v. Kết luậN So sánh các chỉ số xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi giữa nhóm mổ cắt lách với nhóm mổ bảo tồn lách và ngời khoẻ mạnh cho thấy đã có rất nhiều biến loạn dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi sau cắt lách. Đặc biệt sự tăng kéo dài sau mổ tới 28 tháng của tiểu cầu và xuất hiện thể HJ trong máu sau cắt lách thể hiện sự suy giảm chức năng lách. Các chỉ số này đợc cải thiện ở bệnh nhân sau mổ bảo tồn. Nh vậy việc mổ bảo tồn lách có kết quả tốt hơn so với cắt lách. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ thực hiện xét nghiệm tĩnh một lần thời gian sau mổ cha lâu do đó có lẽ cần có các nghiên cứu động lâu dài sâu thêm về vấn đề này. TàI liệu tham khảo 1. Vũ Mạnh, Trần Bình Giang (1992): Phẫu thuật bảo tồn trong vỡ lách chấn thơng, nhận xét nhân 6 bệnh án. Y học thực hành, 6, 14-16. 2. Tạ Thị Thu Hoà (1994): Bớc đầu đánh giá liệu pháp cắt lách trong điều trị thalassemia và một số thay đổi trong máu ngoại vi sau cắt lách. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Hà Nội. TCNCYH 28 (2) - 2004 28 3. Đỗ Trung Phấn, Phan Thị Phi Phi và cộng sự (1996): Kết quả bớc đầu nghiên cứu một số chỉ tiêu sinh học ngời Việt nam. NXB Y học, Hà Nội. 4. Crosby W.H. (1983): Structure and functions of the spleen. Hematology. McGraw- Hill, 3th Edit, 89-97. 5. Kehila M., Dahmane Y., Gharbi S. (1990): Le traitement conservateur de la rate. Ann. Chir., 44, 570-574. 6. Pimpl W., Dapunt O., Kaindl H., Thalhamer J. (1989): Incidence of septic and thromboembolic- related deaths after splenectomy in adults. Br. J. Surg., 76, 517-521. 7. Rogers F.B., Baumgartner N.E., Robin A.P., Barrett J.A. (1991): Absorbable mesh splenorrhaphy for severe splenic injuries, functional studies in an animal model and an additional patient series. J. trauma., 31, 200- 204. 8. Robinette C.D., Fraumeni J.F. (1977): Splenectomy and subsequent mortality in veterans of the 1939-45 war. Lancet, , 16, 127- 129. 9. Traub A.C. (1982 Jun): Splenic preservation following splenic trauma. J. Trauma, 22(6), 496-501. Summary Study on erythrocyte count and platelet in circulation blood of splenic traumatic patients treated at vietduc hospital The study was carry out in 164 cases of splenic traumatism treated at Vietduc hospital in 3 year 1997-1999. There were 61,59% splenectonies and 38,41% conservative treatment. There were anaemia in both group in post-up period but there is a hyperthrombocytose in splenectomy group. Follow-up 28 month after operation, HJ and platelete is still high in splenectomy group meanwile return to normal in conservative group. Study pointed out that conservative treatment is effective to the splenic function. . TCNCYH 28 (2) - 2004 xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi sau mổ chấn thơng lách tại bệnh vi n vi t đức Tôn Thất Bách 1 , Trần. dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi sau cắt lách. Đặc biệt sự tăng kéo dài sau mổ tới 28 tháng của tiểu cầu và xuất hiện thể HJ trong máu sau