Đang tải... (xem toàn văn)
Quản lý hệ giám định BHYT thanh hoá
Đề tài Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ LỜI NÓI ĐẦU Những năm cuối thể kỷ XX , khoa học kỹ thuật đã đạt được những thành tựu vô cùng to lớn và cũng phát triển với tốc đọ nhanh . Đăc biệt là sự phát triển của nghành công nghệ thông tin cùng với sự phát triển của đất nước đã tạo nên sự phát triển kỳ diệu của các nghành công nghiệp khác . Trong thời kỳ bùng nổ thông tin ngày nay , tin học chiếm một vị trí hết sức quan trọng trong các nghành khoa học , kỹ thuật và kinh tế cũng như trong đời sống xã hội. Nghành công nghệ thông tin đã xâm nhập vào hầu hết các lĩnh vực trong đời sống , từ các công tác khoa học đến các công tác quản lý cũng như trong đời sống sản xuất . Máy tính đã giúp con người nâng cao hiệu xuất lao động. Nhưng để khai thác một cách có hiệu quả còn cần các chương trình phần mềm riêng cho từng lĩnh vực của mình quản lý . Vì vậy trong thời gian thực tập được sự giúp đỡ của các thầy cô và do sự tìm hiểu một số tài liệu về y tế nên em đã hoàn thànhbài báo cáo này một cách nhanh chóng . Chương trình phòng giám định bảo hiểm y tế đã giúp cho con người về việc lưu trữ và quản lý cũng như công tác lập thống kê báo cáo của phòng đạt hiệu quả chính xác hơn . Với thời gian thực tập ngắn này nên bản báo cáo của em chưa được hoàn thiện khó tránh khỏi thiếu sót nhất định . Kính mong các thầy cô chỉ bảo cho em thêm để bài báo cáo của em ngày một hoàn thiện hơn . Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô bộ môn và những người đã giảng dạy em trong thời gian thực tập dăc biệt là thầy Trần Văn Đức đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt thời gian qua để bài báo cáo của em được hoàn thành. Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 2 Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ Sinh viên Lê Thị lý CHƯƠNGI: KHẢO SÁT HỆ THỐNG Chương trình hệ giám định bảo hiểm y tế thì bệnh viện là người quản lý tất cả các việc trong bệnh viện thì những người đến khám bệnh và điều trị tại bệnh viện thì thu một phần viện phí là một trong tổng số chi phí khám chữa bệnh , không tính khấu hao tài sản cố định , chi phí sửa chữa thường xuyên , chi phi hành chính , đào tạo , nghiên cứu khoa học , đầu tư cơ sở vạt chất và trang thiết bị lớn . Một số phần viện phí chỉ tính tiền thuốc và vật tư tiêu hao thiết yếu và dịnh vụ khám chữa bệnh . - Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện đươc phân làm nhiều loại khác nhau , một loại sau khi khám và làm thủ tục cần thiết mà kết luận có thể nhận thuốc về đièu trị theo đơn hướng dẫn gọi là người bệnh đến khám và điều trị ở trong . - Còn đối với người bệnh đến khám và lấy thuốc về thì gọi là các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng . - Đối với người khám và điều trị ở ngoài thì tiền khám bệnh theo khung giá khám bệnh và kiểm tra sức khoẻ. - Tiền sử dụng dịch vụ kỹ thuật theo thuốc mà người bệnh được trực tiếp phục vụ theo khung giá của bảng giá thuốc của bệnh viện . - Đối với người điều trị ở trong thì biểu giá theo một phần viện phí theo nội trú của từng khoa và từng chuyên khoa theo phân hnạh bệnh viện và các khoản chi phí trực tiếp cho người bệnh gồm tiền thuốc , máu , - Còn đối với các bệnh nhân điều trị ở trong thì theo các chuyên khoa quy định của bệnh viện . Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 3 Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ - Tiền chi phí thực tế sử dụng cho người bệnh : Bao gồm tiền thuốc được sử dụng theo quá trình điều trị và theo bảng khung giá . - Tiền thuốc , dịch truyền , thuốc cản quan theo giá nhập của bệnh viện , theo giá quy định ban hành . Cơ quan bảo hiểm y tế(BHYT) tỉnh , thành phố là người đứng ra thay mặt người mua thẻ BHYT thanh toán tiền thu một phần việ phí kể trên cho bệnh viện mà người mua thẻ BHYT đến khám và điều trị . Bảo hiểm y tế là một hoạt động mang tính nhân đạo của nhà nước cộng hoà xã hộ chủ nghĩa Việt Nam . Mặc dù vậy vẫn phải hoạch định như là một đơn vị kinh doanh độc lập . Cơ quan BHYT Thanh hoá cũng như các cơ quan khác đươc nằm trong sự quản lý và điều hành chung của cơ quan BHYT Việt nam . Cơ cấu tổ chức cơ quan BHYT Thanh hoá gồm các phòng ban chính và có các chính năng chính là . 1- Phòng khai thác. - Phòng này có nhiệm vụ khai thác kinh doanh bán thẻ BHYT cho các đối tượng bắt buộc và các đối tượng tự nguyện , hợp đồng dăng ký cung cấp danh sách đăng ký khám chữa bệnh cho các bệnh viện , phòng khám có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT cũng như các phòng ban có liên quan . - Đối tượng bắt buộc mua thẻ BHYT là các cá nhân làm việc tại các đơn vị hành chính sự nghiệp , doanh nghiệp nha nước , doanh nghiệp tư nhân , doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài , người nước ngoài làm viẹc tại Việt nam , các bộ hưu trí , các đối tượng chính sách xã hội . - Đối tượng tự nguyện là các cá nhân không nằm trong các diện bắt buộc trên như là nhân dân , học sinh 2- Phòng giám định . - Phòng này có nhiệm vụ giám sát , theo dõi kiểm tra việc khám bệnh cho bệnh nhân BHYT của các bệnh viện có ký hợp đồng khám chữa bệnh Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 4 Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ với các cơ quan BHYT Thanh hoá , đồng thời lập các thống kê báo cáo kịp thời , chính xác , chính xác cho các phòng ban có liên quan. 3- Phòng tài vụ. - Phòng này có nhiệm vụ quản lý tiền thu , chi cho hoạt động kinh doanh của mình . 4- Phòng tổ chức . - Phòng này có nhiệm vụ tổ chức quản lý nhân sự của cơ quan . 5- Ban giám đốc . - Để quản lý việc thanh toán một phần viện phí cho người bệnh BHYT và có những báo cáo thống kê nhanh chóng và chính xác về hoạt động của mình trong từng tháng , quý , năm . Cơ quan BHYT Thanh hoá rất cần có các chương trình phần mềm quản lý . Nhưng vì thời gian có hạn nên tôi chỉ tìm hiểu về một số lĩnh vực mà cơ quan BHYT Thanh hoá quan tâm về công tác giám định BHYT đối với các bệnh nhân có ký hợp đòng khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT của mình của phòng giám định BHYT. Ngoài ra phòng giám định BHYT là theo đõi công tác BHYT tại các bệnh viện , cụ thể phòng tổ chức thực hiện các công tác tổ chức của các công viêc sau . - Cử giám định viên đối chiếu thẻ BHYT của bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện (do phòng y vụ bàn giao hằng ngày) và đăng ký vào sổ tổng hợp bệnh nhân đến khám chữa bệnh BHYT . Nừu thẻ không hợp lệ thi báo cho phòng y vụ biết để bệnh viện thu tiền viện phí trực tiếp từ bệnh nhân . Hàng ngày kiểm tra bệnh nhân điều trị tại các khoa theo sổ trên . - Nhận phiếu theo dõi chi phí từ bệnh nhân đến khám chữa bệnh BHYT , biên lai thu tiền dịch vụ y tế ( theo mẫu phat hành của bộ tài Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 5 Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ chính ) do phòng y vụ bệnh viện bàn giao vào các ngày bệnh nhân ra viện , để kiểm tra theo giá thuốc nhập của bệnh viện ( giá thuốc này được bệnh viện bàn giao và thay đổi theo từng quý ) , giá quy đinh về khám chữa bệnh ( giá này do bộ y tế phát hành cho từng loại bệnh viện ) và được ghi vào sổ tổng hợp bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT . Nừu phát hiệ trường hợp nào không hợp lệ thì thông báo cho và chuyển lại cho bệnh viện . - Nhận phiếu theo dõi từ chi phí khám chữa bệnh rồi kiểm tra vào sổ tổng hợp bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT . - Tổng hợp và lập các loại báo cáo theo yêu cầu và gửi cho các phòng ban có liên quan . - Báo cáo chi phi khám chữa bệnh của bệnh nhân : Tổng hợp chi tiết chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân BHYT . - Báo cáo chi phí khám chữa bệnh : Tổng hợp chi tiết chi phí khám chữa bệnh của bệnh viện trong các quý . - Báo cáo chi phí khám chữa bệnh : Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh các bệnh viện theo bệnh trong các quý . - Báo cáo chi phí khám chữa bệnh theo khoa: Tổng hợp các chi tiết chi phí khám chữa bệnh các bệnh viện theo khoa trong các quý . - Báo cáo chi phí khám chữa bệnh BHYT : Tổng hợp tổng chi phí khám chữa bệnh của một bệnh viện hoạc tất cả các bệnh viện có ký hợp đồng khám chữa bệnh với BHYT Thanh hoá . - Báo cáo chi phí khám chữa bệnh theo chuyên khoa: Tổng hợp chi phí chi tiết khám chữa bệnh các bệnh viện theo chuyên khoa . Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 6 Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ CHƯƠNG II: YÊU CẦU CỦA HỆ THỐNGVÀ PHÂN TÍCH HỆ THỐNG PHÂN CẤP CHỨC NĂNG I- YÊU CẦU CỦA HỆ THỐNG Trong chương trình của phòng giám định bảo hiểm y tế với một mô hình rộng và yêu cầu cao của người ra vào viện cùng với người đến khám bệnh BHYT thì việc quản lý rất nhiều khó khăn cho người quản lý. Do vậy trong khi quản lý BHYT thì phải khắc phục những cái gi mà ta đang còn thiếu sót trong khi quản lý bệnh nhân đến khám chữa bệnh . 1-Khái niệm về hệ thống Hệ thống là một tập hợp nhiều phần tử có những mối quan hệ ràng buộc với nhau để dễ dàng thực hiện mục tiêu nhất định nào đó. Quan điểm hệ thống là cách nhìn thực thể phức tạp, xem sự vật như thể la thực thể bao gòm nhiều phần tử co quan hệ ràng buộc nhau. Mục thiêu của hệ thống bao gồm nhiều thực thể vào ra. - Để triển khai một hệ thống của quản lý thì ta phải khảo hệ thống, hệ thống là phạm vi ứng dụng tin học được triển khai. Khảo sát hệ thống là Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 7 Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ một quá trình tìm hiểu, thu nhập dữ liệu để xây dựng nên chương trình trên cơ sở dữ liệu đó là khảo sát hệ thống. - Khảo sát sơ bộ: Nhằm xác định khả thi của đề ántin học. - Khảo sát chi tiết: Nhằm xác định những công việc được giao cần phảI thực hiện. + Cụ thể với hệ thống tin học quản lý sau. - Cần xác định mục tiêu cần đáp ứng nhu cầu của tổ chức . - Khảo sát các công đoạn trong quy định xử lý, nghĩa là phải thực hiện như thế nào? - Xác định yêu cải tiến yêu cầu cải tiến mà tổ chức muốn thực hiện thay đổi nó thì chúng ta cần thực hiện như sau. + Lập báo cáo về hiện trạng + Trình bày báo cáo. + Hoàn thiên báo cáo. 2- Đặc điểm của hệ thống. - Phiếu theo dõi chi phí khám chữa bệnh BHYT là quản lý các danh sách thẻ BHYT của người đến khám và chữa bệnh tại bệnh viện. - Quản lý các danh mục khoa nhằm phục vụ cho tổ chức ổn định và dễ dàng trong quản lý các khoa ở bệnh viện. - Quản lý các danh mục thuốc nhằm đưa các giá thuốc các bảng thuốc nhập trong bệnh viện để dễ phân biệt các loại thuốc, để sử dụng cho bệnh nhân . Ngoài ra còn có các hệ quản trị dữ liệu, để giúp phòng tài vụ thống kê các khoản và chịu trách nhiệm báo cáo những công việc theo dõi các chức năng của tuèng bộ phận trong bệnh viện. II-BIỂU ĐỒ PHÂN CẤP CHỨC NĂNG Biểu đồ phân cấp chức năng (BPC) diễn tả sự phân dã dần dần các chức năng của hệ thống từ đại thể đến chi tiết. Mỗi chức năng con gồm Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 8 Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ nhiều chức năng con, mỗi nút trong biểu đồ diễn tả mọi chức năng con. Như vậy BPC tạo thành một cấu chúc cây chức năng. + Mục đích của BPClà. - Xác định hệ thống cần phân tích - Tiếp cần tích logic với hệ thống trong các chức năng được làm sáng tỏ. + Đặc điểm của BPC. - Có tính chất tĩnh, bởi chúng chỉ cho thấy các chức năng ma không cần thấy trình tự xử lý. - Thiếu vắng sự trao đổi thông tin giữa các chức năng, không cần mô tả dữ liệu. + Từ việc phân tích và từ việc tìm hiểu chức năng của phòng giám định BHYT như xây dưng hệ thống giám định bảo hiểm y tế cho phòng giám định BHYT , hệ nay có nhiệm vụ. 1- Nhập và lưu trữ toàn bộ thông tin về khám chữa bệnh của bệnh nhân BHYT tại các bệnh viện như. - Phiếu theo dõi chi phí khám chữa bệnh (Phiếu TDKCB) . - Bảng giá các loại thuốc của từng bệnh viện . - Danh sách thẻ BHYT đăng ký do phòng khai thác cung cấp . - Danh mục các bệnh viện và phòng khám ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. - Danh mục khoa . - Danh mục các chuyên khoa . - Danh mục thuốc sử dụng . - Danh mục các loại bệnh . - Danh mục loại bệnh nhân . 2- Phân tích xử lý các thông tin đã lưu trữ để phục vụ các công tác của cơ quan như . Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 9 Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ - Xem và tra cứu các thông tin về bệnh nhân . - Xem các bảng giá danh mục , giá. - Tìm tra cứu các thông tin về bệnh nhân . - Tổng hợp báo cáo thống kê về tình hình khám chữa bệnh của bệnh nhân BHYT theo : Bệnh , theo khoa ,theo loại, 3- In báo cáo. - In các báo cáo theo mẫu cần thiết để gửi các nơi liên quan . 4- Biểu đồ phân cấp chức năng mức đỉnh . Biểu đồ phân cấp chức năng mức đỉnh gồm có các chức năng con là . a-Nhập- sửa dữ liệu . Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 10 Hệ giám định bảo hiểm y tế Nhập- sửa dữ liệu Xử lý dữ liệu In báo cáo [...]... nhp- sa chc mc danh nng khoa 1.3.5 x lý danh Nhp-sa mc danh mc chuyờn khoa 1.3.6 Nhp- sa danh mc BV, pk 19 Lê Thị Lý -mc khoa Lớp TH4D_K4 Danh Danh mc chuyờn khoa Danh mc bnh vin, pk Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Phũng y v bnh vin 5- Biu d liu chc nng nhp sa bng giỏ 1.4.1 Nhp- sa giỏ thuc Lê Thị Lý - Lớp TH4D_K4 Bng giỏ thuc 20 Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá 6- Biu d liu chc nng nhp- sa... ngi qun lý theo khoa trỏnh nhm ln v mt trt t 7- Bng quan h d liu 24 Lê Thị Lý - Lớp TH4D_K4 Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Danh mc bv, pk Mó bv Tờn bv a ch NI nhn Phiu Cp kCB Mó bv S phiu Danh mc khoa Mó khoa Tờn khoa Mó th Ngy vo Ngy ra Mó khoa Mó c khoa Mó bnh Loi Tuyn S bnh ỏn S hoỏ n Mó thuc Quý n giỏ Danh sỏch Th Mó th Tờn 25 Lê Thị Lý - Lớp TH4D_K4 Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Nm... thit cho qun lý, chc nng phI hon tt quỏ trỡnh x lý cn mụ Phiu chi phớ KCB Phũng y v bnh vin Phũng BHYT Bỏo cỏo cỏc loi cỏc bng giỏ t 1-Biu luụng d liu mc nh T biu d liu mc khung cnh v biu phõn cp chc nng ta cú biu lung d liu nh sau Lê Thị Lý - Lớp 1 Nhpsa danh mc TH4D_K4 2 X lý d li 3 In bỏo cỏo 16 Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Cỏc bng danh mc Phũng y v bnh vin Phiu CPKCP Phng BHYT Phũng bo... KCB Nhp- sa danh sỏch th BHYT Nhp- sa danh mc Nhp- sa bng giỏ 11 Lê Thị Lý - Lớp TH4D_K4 Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Chc nng Nhp- sa d liu ny phõn thnh cỏc chc nng con l - Nhp sa phiu CPKCB : nhp sa cỏc thụnh tin trờn phiu theo dừi chi phớ khỏm cha bnh BHYT trong v ngoi bnh vin - Nhp-sa danh sỏch th BHYT : nhp , sa danh danh sỏch th bo him y t do phũng khai thỏc th BHYT cung cp - Nhp-sa danh... nng nhp- sa PKCB Phiu CPKCB Phũng y v bnh vin 1.1.1.1 Nhp- sa thuc s dng Thuc s dng CHNGIII: THIT K C S D LIU 21 Lê Thị Lý - Lớp TH4D_K4 Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá 1- Bng danh sỏch th BHYT S Tờn tt 1 trng Mó th Kiu d liu Mụ t Text rng 50 Mó th BHYT 2 H m Text 50 H m ngi cú th BHYT 3 Tờn Text 50 Tờn 4 Nm sinh Date/time 50 Nm sinh 5 Gii tớnh Text 50 Gii tớnh 6 Dõn tc Text 50 Gii tớnh 7 Mó bv Text... him y t Danh sỏch th BHYT Cỏc bng danh mc Cc bng danh mc Cỏc bng giỏ Phiu CP KCB Bng gi 2-Biu lung d liu chc nng nhp sa d liu 1.1 Nhp sa phiu CP KCB 1.2 Nhp-sa danh mc 1.3 Nhp-sa bng giỏ 1.4 Nhp- sa danh sỏch th BHYT 17 Lê Thị Lý - Lớp Phiu CPKCB TH4D_K4 Cỏc bng danh mc Cỏc bng giỏ Danh sỏch rh Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Phiu CPKCB Danh sỏch th 3-biu d liuchc nng x lý d liu 2.1 Xem 2.2... Lê Thị Lý - Lớp TH4D_K4 Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá a ra cỏc thụng tin thng phi cú mc ớch v bng bỏo cỏo xỏch nh trong bnh vin - Cỏc trng hp bỏo cỏo tng hp, thng kờ, thụng bỏo l ca phong y v v thụng tin v khỏm cha bnh v trng hp no th khụng hp l x lý kp thi IV- BIU LUễNG D LIU Biu d liu (BLD) nhm din ( t mc lụgic) tp hp cỏc chc nng h thng trong cỏc mi quan h trc sau trong quỏ trỡnh x lý, trong.. .Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Chc nng ny cú nhim v nhp v lu tr , sa cha cỏc d liu v phiu theo dừi chi phớ khỏm cha bnh cng nh cỏc loi danh mc v bng giỏ , danh sỏch th BHYT ng ký b- X lý d liu Chc nng ny phõn tớch cỏc thụng tin ó lu tr phc v cỏc cụng tỏc ca c quan nh - Xem v tra cu thụng tin v bnh nhõn - Xem v tra cu thụng tin v th BHYT - Xem v tra cu cỏc thụng... Access l mt l mt h qun tr c s d liu (CSDL) dựng to v x lý d liu , ngoi ra nú cũn cú th kt hp vi cỏc ngụn ng lp trỡnh nh Visual Basic to cỏc ng dng qun lý Microsoft 28 Lê Thị Lý - Lớp TH4D_K4 Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Access cho phộp qun lý s liu mt cỏch cú t chc thng nht , liờn kt cỏc d liu mt cỏch th cụng - Microsoft Access l mt trong rt nhiu h qun tr CSDL , ngoi ra Microsoft Access khụng... trỡnh qun lý BHYT + Bng ton vn trờn c tho món cỏc iu kin quy nh sau - Vựng i chiu trong bng chớnh l khoỏ chớnh ca bng y hoc ch mc duy nht - Cỏc trng tham ra trong quan h cú cựng kiu d liu + Cỏc quy nh - Khi thờm mt bng ghi v nhp giỏ tr vo trng bờn trong ú l mt quan h vi bng chớnh, phi m bo mt bng ghi cú cựng giỏ tr trong bng chớnh 35 Lê Thị Lý - Lớp TH4D_K4 Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá - Khụng . Đề tài Quản lý hệ giám Định BHYT Thanh Hoá Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ LỜI NÓI ĐẦU Những năm cuối thể kỷ. thành. Lª ThÞ Lý - Líp TH4D_K4 2 Qu¶n lý hÖ gi¸m §Þnh BHYT Thanh Ho¸ Sinh viên Lê Thị lý CHƯƠNGI: KHẢO SÁT HỆ THỐNG Chương trình hệ giám định bảo hiểm