Đang tải... (xem toàn văn)
T ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ Lê Nguyễn Xuân Điền Thực hiện bệnh án Đinh Văn Thái Bảo, Phalla Dany, Trần Đình Hoàng Y2014 Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ Lê Nguyễn Xuân Điền Thực bệnh án Đinh Văn Thái Bảo, Phalla Dany, Trần Đình Hồng Y2014 Ghi bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014 Bệnh án phần ghi bình luận thực bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót Mong người đọc tự đánh giá nội dung Mục bình luận ghi chữ đỏ, gạch chân BỆNH ÁN I Hành chính: Họ tên: Trương Văn S Tuổi: 46 Giới: Nam Nghề nghiệp: Bn bán Địa chỉ: Bình Thạnh TpHCM Thời gian nhập viện: 10-9-2019 lúc 5h00 Đang nằm giường 26, phòng 311, khoa Nội Tiết – Thận, bệnh viện Nhân Dân Gia Định II Lý nhập viện: Hôn mê III Bệnh sử: Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường 10 năm Hiện điều trị tái khám thường xuyên bệnh viện quận Bình Thạnh Cách nhập viện ngày, bệnh nhân thường cảm giác khó chịu bụng kèm nơn ói ăn xong, nơn tồn thức ăn cũ khơng lẫn máu hay nhầy, sau nơn bệnh nhân cịn thấy khó chịu bụng Bệnh nhân uống làm việc Ngày lần, lượng ? Nhìn chung khơng nhiều nhiều bệnh nhân khám 5h sáng ngày nhập viện, người nhà lay gọi bệnh nhân không phản ứng, không mở mắtbệnh viện nhân dân Gia Định Thời điểm yếu tố quan trọng mê lúc tỉnh có nguyên nhân khác, lúc ngủ có nguyên nhân khác Trong q trình bệnh, khơng chấn thương đầu, khơng có triệu chứng nhiều, không đau đầu, không co giật, khơng bỏng, khơng khó thở, khơng ho khạc đàm, khơng đau ngực, không sổ mũi, không đau họng, không tiểu đau, không tiểu gắt, không tiểu lắt nhắt, tiêu phân vàng đóng khn, tiểu lít/ngày Tình trạng lúc nhập viện: o Lơ mơ o Tim đều, phổi trong, không dấu thần kinh định vị o Sinh hiệu: Mạch: 98 lần/phút Huyết áp: 150/100 mmHg Nhịp thở: 12 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 67 kg Diễn tiến sau nhập viện: bệnh nhân truyền Glucose 30% 250 ml/chai 100ml TTM CL giọt/phút trì Glucose 5% o Ngày 1: Sau nhập viện 1,5 giờ, bệnh nhân tỉnh lại, nói chuyện khơng nhớ việc bị đưa vào bệnh viện Tối lúc 20h bệnh nhân đưa chạy thận, cịn phù Cả ngày bệnh nhân nhập lít nước, tiểu 2,5 lít Cân nặng 63 kg sau chạy thận o Ngày 2-7: Bệnh nhân ăn uống lại được, không ói, không sốt, chạy thận nhân tạo lần Nước nhập lít, tiểu 2,5 lít 1) Hơn mê / ĐTĐ – THA – RLLM - Hạ đường huyết: Bấm đường huyết mao mạch + Khám khơng có dấu hiệu đặc biệt + Người thức: Diễn tiến từ từ mệt mỏi, vã mồ hôi, xỉu (tam chứng whipple) + Người ngủ khơng khai thác rõ ràng + Bất kỳ ca hôn mê vô bấm đường huyết mao mạch Ca hạ đường huyết truyền đường ngay, sau tỉnh lại Khơng có dấu tk định vị nên nghĩ nguyên nhân + Tiếp theo tìm hạ đường huyết - Tăng đường huyết: Bấm đường huyết mao mạch + Triệu chứng nhiều + Khám toan CH có nhịp thở nhanh sâu Kussmal đặc trưng Ca nhịp thở có 12 nên nghĩ - Rối loạn điện giải: Ion đồ + Chỉ có hạ Na máu cấp gây hôn mê Mạn dung nạp từ từ + Khám có lơ mơ, co giật, mê - Tai biến mạch máu não: Lâm sàng nghĩ làm CT + Nhồi máu: Yếu liệt, dấu tk định vị + Xuất huyết: Có thêm dấu hiệu tăng áp lực nội sọ biểu qua đau đầu, nơn ói mê Nhưng xuất huyết nặng vô hôn mê Ca nhiều yếu tố nguy nên Cần khám lâm sàng tìm yếu liệt nửa người, dấu tk định vị - Nhồi máu tim: Lâm sàng nghĩ làm ECG, men tim (CKMB Troponinhs) + Triệu chứng đau ngực + Nhiều yếu tố nguy + Khám tim thường bình thường nhồi máu - Chưa nghĩ HC ure huyết cao: + HC có nhiều triệu chứng + Diễn tiến tăng từ từ không đột ngột vơ mê liền + HC có STM cấp nặng STM giai đoạn cuối + tháng trước cre 1.04 eGFR 70 nên nghĩ vô HC ure huyết từ ban đầu + Ca vậy, sau làm XN thường quy phát suy thận cấp Khi nghĩ tới HC ure huyết cao + Chú ý lâm sàng khơng từ nơn ói mà HC ure huyết cao 2) Thực tế ca Hạ đường huyết - Trên ca có nhóm ngun nhân cột bên - Tuy nhiên tiếp cận ca hôn mê cấp cứu, bấm đường huyết mao mạch liền - Thấy hạ truyền đường bn tỉnh lại, khơng có dấu tk định vị nghĩ ngun nhân lại (tai biến mạch máu não, nhồi máu tim, tăng đường huyết, rối loạn điện giải) - Chú ý chưa nghĩ HC ure huyết cao thời điểm Chỉ nghĩ sau XN thường quy suy thận cấp Tăng đường huyết Rối loạn điện giải Tai biến mạch máu não Nhồi máu tim - Bấm hạ đường huyết - Natri bình thường, Kali tăng nên không nghĩ hôn mê hạ Na - Ls không dấu thần kinh định vị - Không nghĩ ? IV Tiền căn: Bản thân: a) Nội khoa: Chưa bị hôn mê trước ĐTĐ: Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ type điều trị liên tục năm năm bệnh nhân đổi sang điều trị bệnh viện Bình Thạnh, tái khám hàng tháng, đổi sang insulin chích tháng Đường huyết kiểm sốt khơng ổn định (HbA1C 9,6% ngày 9/7/2019) Chưa hạ đường huyết hay nhập viên hôn mê trước Biến chứng ĐTĐ: Thận: Creatinin ngày 9/7/2019 (cách nhập viện tháng) 1,049 mg/dl GFR=76.63 ml/min/1.73 m2 da chưa ghi nhận Mắt: bệnh võng mạc ĐTĐđã chẩn đoán điều trị bệnh viện Mắt TP.HCM TK ngoại biên: có cảm giác tê kiểu châm chích lịng bàn chân năm Mạch máu lớn (mạch máu não, mạch vành, động mạch ngoại biên) chưa có TK tự chủ, bàn chân ĐTĐ: chưa ghi nhận Rối loạn lipid máu: chẩn đoán cách năm, chưa ghi nhận số lipid máu Đang điều trị với rosuvastarin 10mg 1v x uống chiều Tăng huyết áp: năm nay, huyết áp tâm thu cao 160mmHgg, bình thường 120-130mmHg Thường xuyên bị viêm họng, đặc biệt uống nhiều đá Trong vịng tuần trước nhập viện khơng ghi nhận viêm họng Đơn thuốc tháng bệnh nhân: Insulin trộn hỗn hợp Mixtard 30/70 Sáng 35 đv Chiều 30 đv Metformin 850mg 1v x uống sáng, chiều Rosuvastatin 10mg v x uống chiều Chưa ghi nhận tiền rối loạn nhịp tim,viêm gan B,C,xơ gan,tự miễn lupus,Henoch cholein,bệnh thận,sử dụng thuốc kháng sinh gần đây,viêm họng hay nhiễm trùng da,không ghi nhận dung mật rắn,mật cá gần đây, không bị ong đốt hay rắn cắn Chưa ghi nhận gout,bệnh lý tiền liệt tuyến Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn Chưa ghi nhận tiền thiếu máu theo công thức máu ngày 09/07/2019: Hgb 12 g/dl Hct:32.37% MCV,MCHC bình thường Hút thuốc lá: 10 gói.năm Uống rượu bia: lần/tuần khoảng 3-4 lon bia Chưa ghi nhận tiền phẫu thuật b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận Gia đình: Mẹ em trai bị ĐTĐ type V Lược qua quan: Tim mạch: khơng khó thở,khơng đau ngực,không hồi hộp đánh trống ngực Hô hấp: không ho,khơng sốt, khơng khị khè khó thở Tiêu hóa: khơng đau bụng, tiêu phân vàng đóng khn Thận-tiết niệu: tiểu 2.5L/ngày nước tiểu vàng,không gắt,không buốt Thần kinh: khơng đau đầu,khơng chóng mặt Cơ xương khớp: không đau nhức,không giới hạn vận động VI Khám lâm sàng: 17h00 ngày 20/9/2019 Tổng trạng: BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút, Huyết áp: 140/80 mmHg, Nhiệt độ: 37.5˚C, Nhịp thở: 14l/phút Cân nặng: 63 kg, cao 167 cm BMI==22,6 kg/m2 thể trạng trung bình Khơng phù Lúc nhập viện nặng 67 nặng 63 chứng tỏ có phù Lâm sàng bn nhận khơng bs khám khơng lượng dịch tăng