Bệnh lồi mắt do Basedow (Phần 1) Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp. Những biến đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của hormon tuyến giáp tiết quá nhiều vào trong máu. Hiện nay, bệnh Basedow được xác định là bệnh có cơ chế tự miễn với sự xuất hiện tự kháng thể kháng thụ thể TSH-TSH receptor autoantibodies (TRAb) Năm 1835, Rober Graves và sau đó là Carl Von Basedow năm 1840 là những người đầu tiên mô tả về bệnh Basedow đều có nêu một triệu chứng hay gặp của bệnh là lồi mắt. Chính vì vậy một trong những danh pháp của bệnh Basedow được gọi là bệnh bướu tuyến giáp có lồi mắt. Bệnh mắt Basedow có thể được gọi dưới một số danh pháp: - Bệnh mắt Graves - Bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp. - Bệnh mắt do rối loạn hormon tuyến giáp - Bệnh hốc mắt do tuyến giáp - Bệnh lồi mắt do nhiễm độc hormon tuyến giáp Bệnh mắt gặp ở khoảng 20-25% các trường hợp bị bệnh Basedow, trong số này chỉ có khoảng 3-5% phát triển thành bệnh mắt mức độ nặng. Sự xuất hiện bệnh mắt Basedow còn phụ thuộc vào giới và chủng tộc. Một nghiên cứu dịch tễ học cho thấy ở người Mỹ da trắng tỉ lệ bệnh mắt Basedow là 1,6% ở nữ, 0,8% ở nam. Đa số các kết quả quan sát cho thấy nữ mắc bệnh mắt Basedow cao gấp 6 lần so với nam giới (86% so với 14%). Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nữ thuộc các nhóm tuổi 40-44, 60-64; ở nam thuộc các nhóm tuổi 45-49 và 65-69. Có khoảng 20% bệnh nhân xuất hiện bệnh mắt Basedow trước khi có biểu hiện cường giáp trên lâm sàng, 40% xuất hiện đồng thời, 20% xuất hiện sau 6 tháng kể từ thời điểm bệnh Basedow được chẩn đoán và 20% xuất hiện sau khi đã bình giáp thậm chí suy giáp do điều trị. Về tiến triển, bệnh mắt có khi duy trì rất lâu ở mức độ nhẹ hoặc tiến triển nặng lên nhanh, mức độ của bệnh và mức độ lồi mắt có thể không song hành với nhau. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của bệnh mắt Basedow chưa hoàn toàn được sáng tỏ. Yếu tố quyết định trong cơ chế bệnh sinh là sự xuất hiện của chất kích thích tuyến giáp kéo dài (long acting thyroid stimulator – LATS ) và yếu tố gây lồi mắt (exophthalmos producing substance – EPS) được tiết ra từ tuyến yên với một lượng khá lớn Đa số các tác giả cho rằng tồn tại một tự kháng nguyên chung cho cả mô hốc mắt và tuyến giáp. Đáp ứng tự miễn dịch trực tiếp chống lại một kháng nguyên chung như vậy có thể giải thích cho mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh mắt Basedow và cường chức năng tuyến giáp. Thụ thể TSH là tự kháng nguyên chung cho hốc mắt và tuyến giáp. Các tế bào T phản ứng trực tiếp với các kháng nguyên nằm ở tế bào chứa hormon giáp cũng thấy có mặt trong phản ứng chéo với các kháng nguyên trong tổ chức hốc mắt. Các nguyên bào sợi có ở tổ chức liên kết hốc mắt và các bao của các bó cơ ngoại nhãn đồng thời là các tế bào đích trong các phản ứng miễn dịch. Các tế bào T tự hoạt hóa thoát khỏi sự tiêu diệt của hệ thống miễn dịch và tới phản ứng với tự kháng nguyên ở các tế bào tuyến giáp. Các tế bào T được hoạt hóa tạo thuận lợi cho việc nhận dạng kháng nguyên và làm trung gian giữa các tế bào đích và tế bào hoạt động trong phản ứng giữa tế bào T, tế bào trình diện kháng nguyên, tế bào B và nguyên bào sợi ở hốc mắt. Tế bào lympho T hoạt hóa cùng với đại thực bào trong hốc mắt sản sinh ra các cytokin, bao gồm interferon γ, yếu tố hoại tử u α (TNF α) và interleukin 1α. Các cytokin có thể kích thích nguyên bào sợi hốc mắt tăng sinh và sản xuất ra glycosaminoglycan (GAG). Các cytokin còn kích thích HLA-DR và một số protein điều biến miễn dịch khác trong tế bào và đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra đáp ứng viêm tự miễn. Các yếu tố khác của quá trình viêm như các gốc tự do có thể góp phần vào sự tăng sinh nguyên bào sợi và cuối cùng dẫn đến những biểu hiện đặc trưng về tổn thương mô bệnh học và lâm sang của bênh mắt Basedow. Trong huyết thanh ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow lưu hành những kháng thể trực tiếp chống lại nhiều thành phần khác nhau của mô hốc mắt, bao gồm nguyên bào sợi, cơ ngoài mắt và các protein của tế bào. Hậu quả của các phản ứng viêm trong bệnh mắt Basedow là phù nề, tăng thể tích sau nhãn cầu và tổ chức liên kết của cơ ngoài nhãn cầu, ứ đọng các mucopolysacharit và axit có tính hút nước mạnh (axit hyaluronic, axit chondrohytinsulfuric), gây cản trở lưu thông tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức liên kết của nhãn cầu, thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào. Trong tổ chức liên kết của nhãn cầu có hiện tượng tăng số lượng các tế bào mỡ sản xuất ra lipid dự trữ. Nếu bệnh nặng có thể giảm số lượng các tế bào mỡ. Nguyên nhân cơ bản của lồi mắt là tăng sinh thâm nhiễm, phù tổ chức sau nhãn cầu, tăng lực đẩy nhãn cầu ra phía trước và xơ hóa các cơ quan ngoài nhãn cầu đồng thời gây giảm lực giữ nhãn cầu ở vị trí sinh lý, do vậy lồi mắt có thể khó hồi phục. Các tự kháng thể TRAb sau khi hình thành sẽ kết hợp với thyroglobulin tạo nên phức hợp kháng nguyên – kháng thể. Phức hợp này tới hốc mắt qua đường máu hoặc các ống bạch mạch cổ trên. Tại đó, các phức hợp này kết hợp với các cơ hốc mắt gây ra viêm cơ, làm cơ sở cho biểu hiện bệnh mắt Basedow. Các tế bào lympho T hỗ trợ cũng có thể làm các kháng nguyên ở hốc mắt trở nên nhạy cảm và duy trì các triệu chứng ở mắt. Cơ chế bệnh sinh bệnh mắt Basedow đã được Volpe và Kriss minh họa bằng sơ đồ sau đây: Sơ đồ 2.1 Cơ chế bệnh mắt Basedow TG: thyroglobulin TGAb: kháng thể tăng trưởng tuyến giáp – thyroid growth antibody Ag: kháng nguyên B: lymphocyte B Ts: lymphocyt T ức chế ( T suppressor) Th: lymphocyt T hỗ trợ (T helper) 3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mắt Basedow Bệnh mắt Basedow có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như lồi mắt, co rút mi, hạn chế vận nhãn, phù nề kết mạc, cương tụ kết mạc chỗ bám của cơ trực trong và trực ngoài, mi bị kéo lên trên gây lộ vùng rìa phía trên, giảm thị lực do lộ giác mạc hoặc chèn ép thị thần kinh Các bộ phận mắt bị tổn thương bao gồm: - Mi mắt - Giác mạc - Cơ ngoại nhãn - Chứng lồi mắt - Dây thần kinh thị giác + Triệu chứng cơ năng bệnh mắt Basedow Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow có thể xuất hiện một số triệu chứng như chói mắt, chảy nước mắt, cảm giác cộm mắt như có bụi bay vào mắt hoặc nóng rát Các dấu hiệu chứng tỏ bệnh mắt Basedow giai đoạn hoạt động bao gồm: - Đau ở sau nhãn cầu - Đau khi liếc mắt - Mẩn đỏ ở mi - Phù mi - Phù kết mạc - Nề nổi cục + Triệu chứng thực thể Lồi mắt ở bệnh nhân Basedow có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Lồi mắt thường xuất hiện ở cả 2 bên song có khoảng 10-20% trường hợp lồi mắt chỉ xuất hiện 1 bên. Lồi mắt có thể xuất hiện ở những bệnh nhân Basedow đang có nhiễm độc hormon tuyến giáp, ở những bệnh nhân đã bình giáp sau điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phóng xạ hoặc phẫu thuật tuyến giáp. Lồi mắt cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân Basedow đã suy giáp sau điều trị. Về tiến triển, lồi mắt có khi duy trì rất lâu ở mức độ nhẹ hoặc có thể tiến triển nặng lên nhanh, mức độ của bệnh và mức độ lồi mắt đôi khi không song hành với nhau. Lồi mắt thường kèm theo phù mi mắt, phù hoặc xung huyết giác mạc. Phù càng nhiều thì giác mạc càng xung huyết và lồi mắt càng nhiều. Lồi mắt được coi như cách giảm áp tự nhiên của ổ mắt gây nên bởi những thay đổi của hốc mắt như sự phát triển của tổ chức xơ và mỡ hậu nhãn cầu, sự phì đại và rối loạn chức năng của các cơ trực. Trong lồi mắt, cùng với co rút mi, lộ giác mạc gây ra cảm giác có dị vật, đau, chảy nước mắt và sợ ánh sáng. Rối loạn chức năng cơ trực gây hạn chế vận động, nhìn đôi và nhìn mờ. Tăng thể tích các tổ chức trong hốc mắt dẫn tới chèn ép thị thần kinh gây giảm hoặc mất thị lực. Phản ứng viêm làm cho các tĩnh mạch giãn rộng và sưng nề tổ chức quanh nhãn cầu. Rối loạn trương lực thần kinh của các cơ vận nhãn do co cơ mi trên (cơ Muller) có thể gây ra những dấu hiệu sau: - Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi hay còn gọi là lồi mắt giả. - Dấu hiệu Von Graefe: mất đồng vận giữa nhãn cầu và mi mắt - Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín - Dấu hiệu Joffroy: mất đồng tác giữa nhãn cầu và cơ trán - Dấu hiệu Jellinek: viền sậm màu ở quanh mi mắt - Dấu hiệu Moebius: liệt cơ vận nhãn gây song thị, rối loạn hội tụ nhãn cầu của 2 mắt Sự phù nề, phì đại các cơ hốc mắt có thể được xác định bằng chụp cắt lớp điện toán (CT-scanner) hoặc cộng hưởng từ hốc mắt (MRI). Trên hình ảnh có thể phát hiện ra sự phì đại của các cơ vận nhãn Phân loại mức độ hoạt động bệnh mắt Basedow Nghĩ tới bệnh mắt Basedow hoạt động nếu có co rút mi (vị trí mi trên phía trên vùng rìa) xảy ra cùng với các triệu chứng do tăng hormon tuyến giáp hoặc mắt có độ lồi ≥20mm hoặc tổn thương thị thần kinh, biểu hiện tổn thương cơ ngoại nhãn (hạn chế vận động hoặc phì đại cơ dựa trên kết quả chụp CT, MRI). Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện ở 1 mắt hoặc cả 2 mắt. Nếu không có triệu chứng co rút mi thì bệnh mắt Basedow chỉ được chẩn đoán nếu bệnh nhân có tăng nồng độ hormon tuyến giáp kèm theo lồi mắt, hoặc tổn thương thị thần kinh, hoặc hạn chế vận động cơ ngoại nhãn mà không có các nguyên nhân bệnh lý khác gây ra bệnh mắt. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt có thể dựa vào: có hay không có bệnh thị thần kinh mặc dù bệnh thị thần kinh ít có biểu hiện lâm sàng và đôi khi chỉ được báo trước khi có giảm thị lực. Giảm thị lực do tổn thương thị thần kinh hoặc do lồi mắt nặng thường là biểu hiện mức độ nặng của bệnh mắt Basedow. Rối loạn chức năng cơ ngoại nhãn không gây nguy hại cho thị lực nhưng gây song thị ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày và gây khó chịu cho bệnh nhân. Do đó sự rối loạn của cơ ngoại nhãn khi có song thị trong tư thế nhìn thẳng và đọc sách thường được coi là dấu hiệu mức độ nặng của bệnh. Sự liên quan của tổ chức phần mềm hoặc do phản ứng viêm hoặc do chèn ép trong hầu hết trường hợp gây nên sự chú ý nhiều hơn là gây nguy hiểm mặc dù nó cũng gây khó chịu cho người bệnh. Biểu hiện của tổn thương tổ chức phần mềm cũng được dùng đánh giá cho tiến triển của bệnh. Bên cạnh đó sự liên quan của tổ chức phần mềm ít khi được tách riêng ở những trường hợp bệnh nặng và thường gắn với biểu hiện khác của bệnh mắt Basedow. Để đánh giá mức độ tổn thương bệnh mắt Basedow các tác giả đã sử dụng một số cách phân loại. Trong các phân loại đánh giá tổn thương bệnh mắt Basedow thì phân loại NOSPECS thường được sử dụng phổ biến. Bảng 4.1 Mức độ tổn thương bệnh mắt Basedow theo NOSPECS Bảng 4.2 Phân loại mức độ bệnh mắt Basedow theo Hiệp hội tuyến giáp Quốc tế Bệnh nhân được coi là bệnh mắt nặng khi có 1 dấu hiệu mức độ nặng, hoặc 2 dấu hiệu trung bình hoặc 1 dấu hiệu trung bình và 2 dấu hiệu nhẹ Độ lồi mắt trung bình khác nhau tùy thuộc vào chủng tộc. Độ lồi mắt của người Châu Á da vàng là ≥18mm, người Châu Âu da trắng là ≥20mm, người da đen là ≥21mm. Độ lồi giữa 2 mắt chênh lệch >3mm thì được chẩn đoán là có lồi mắt. Một khái niệm khác của bệnh mắt Basedow là giai đoạn hoạt động. Sự phát triển tự nhiên của bệnh chưa hoàn toàn rõ nhưng dường như lúc đầu là giai đoạn hoạt động, tiếp theo là bệnh giảm dần và giai đoạn ổn định. Sau giai đoạn cấp tính có thể lại lồi mắt, song thị, co rút mi do hình thành sẹo trong các cơ ngoại nhãn và mô mềm hốc mắt. Để đánh giá giai đoạn hoạt động của bệnh mắt Basedow, Mourits đưa ra bảng điểm dựa vào triệu chứng lâm sàng – clinical activity score – CAS, gồm 10 dấu hiệu khác nhau. Mỗi dấu hiệu tương ứng với 1 điểm. Tổng số điểm thu được giao động từ 0 – không hoạt động đến 10 – giai đoạn hoạt động mạnh. Các tác giả cũng đã dùng bảng này để đánh giá kết quả điều trị bệnh mắt Basedow, mức độ trung bình hoặc nặng. Nếu tổng số điểm <4 thì có thể 80% trường hợp đáp ứng tốt với điều trị. Hiệp hội tuyến giáp quốc tế dựa trên bảng điểm của Mourits đã đưa ra một bảng đánh giá mới nhưng có bớt đi 1 số triệu chứng. Bảng 4.3 Phân loại giai đoạn hoạt động bệnh mắt Basedow . của bệnh Basedow được gọi là bệnh bướu tuyến giáp có lồi mắt. Bệnh mắt Basedow có thể được gọi dưới một số danh pháp: - Bệnh mắt Graves - Bệnh mắt liên. Bệnh lồi mắt do Basedow (Phần 1) Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp. Những biến đổi bệnh lý trong các