TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN Ths.BS.Nguyễn Thị Thu Cúc BỘ MÔN NHI - ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐỊNH NGHĨA • Trào ngược dạ dày thực quản (GER: Reflux Gastroeosophageal ) được định nghĩa là luồng trào ngược những chất chứa dạ dày vào thực quản và thường kèm theo trớ (regurgitation) • Ở trẻ em và trẻ nhỏ, GER là một rối loạn nặng về vận động vì không có nguyên nhân tiên phát về học, nhiễm trùng, viêm hay hoá chất • Đây là mợt tình trạng bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ở trẻ sơ sinh khoảng 38% trẻ khoẻ mạnh có GER ngày, • GER có biến chứng xuất hiện với tần suất 1/300 – 1/1000 • Trẻ nam chiếm ưu thế (60%), 3/4 lành trước 18 tháng, 20% tồn tại cho đến tuổi, bệnh có tiện lượng tốt Phân loại GER làm nhóm: GER chức GER bệnh lý GER thứ phát – Trào ngược dạ dày – thực quản chức • Ở trẻ bú mẹ có nơn trớ lần sau bữa ăn và • Trẻ lớn có những đợt nôn kéo dài từ còn bú mẹ • GER chức x́t hiện mợt cách tự nhiên, không bị làm dễ bởi một yếu tố nào về thể học, nhiễm trùng, chuyển hoá hay thần kinh Theo một số tác giả thì GER chiếm tỉ lệ 40 – 50% ở trẻ khoẻ mạnh trước tháng tuổi, sau đó tỉ lệ mới mắc giảm nhanh chỉ còn 4% ở trẻ tháng t̉i • Khi chẩn đoán được thiết lập, người thầy thuốc cần được bảo trì với chế độ ăn và đặt trẻ ở tư thế đúng nhất là sau ăn • Cần chẩn đoán gián biệt với dị ứng sữa bò hay sữa đậu nành, nhiễm trùng đường tiểu hay rối loạn về giải phẫu (ruột xoay dở dang hay nghẽn dạ dày yếu tố ngoại lai), chuyển hoá GER chức có thể trở thành bệnh lý sau một thời gian dài bị bệnh – GER bệnh lý Dấu hiệu và triệu chứng của GER bệnh lý là: • chậm phát triển, • viêm phởi tái diễn • kích thích, • ăn khó, • rới loạn về giấc ngủ, • nôn máu, • ngưng thở, • co thắt khí quản và ho kéo dài – GER thứ phát • GER thứ phát thường phới hợp với mợt số tình trạng bệnh lý và không đáp ứng với điều trị thơng thường • chậm phát triển về tinh thần và vận đợng, • tàn tật, • tiền sử bị thoát vị qua lổ thực quản hay teo thực quản CƠ CHẾ SINH BỆNH Bảng1: Những yếu tố ảnh hưởng đến trương lực vòng thực quản Tăng Thức ăn giàu protein Gastrine Motiline PGF Acetycholine Histamin H1 Mecholybetanechol Pentagastrine Anticholinesterase Primperan Metriamide Cafe Giảm Secretine Glucagon Cholecystokinine GIP PGE1, E2, A2 Dopamine Oestrogens Histamine H2 Anticholinergic Thuốc ngừa thai đường uống Octapeptide CCK Theophylline Rượu, mỡ, chocolat, thuốc BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Những biểu tiêu hóa • Nôn: 85% trẻ nôn mữa tuần lễ đầu sống, • 10% vào tuần lễ thứ • Triệu chứng tự giảm vào khoảng 60% trường hợp vào năm thứ hai nên không cần điều trị mà để trẻ tư thẳng đứng cho ăn chất cứng, triệu chứng tiếp tục lúc trẻ đựơc tuổi • Nơn nhiều sớm, ½ sau bú, chậm làm vơi dày nôn mữa dội co thắt mơn vị • Chậm phát triển: chiếm 2/3 trường hợp • Viêm thực quản: viêm thực quản xuất huyết, máu ẩn phân • Nơn máu gặp số bệnh nhân, • ỉa máu gặp • Thiếu máu thiếu sắt trẻ bị viêm thực quản trầm trọng • Đau xương ức gặp, • nuốt khó làm trẻ khó chịu chán ăn gặp giai đoạn bệnh tiến triển • Ở bệnh nhân không điều trị, vào khoảng 5% bệnh nhân viêm thực quản bị chít hẹp thực quản • viêm phổi hít gây tử vong khoảng 5% • HC Sandifer: Lưng cứng, cong bất thưòng khác đầu kèm theo trào ngược • Trào ngược dày – thực quản thứ phát sau bệnh lý hơ hấp mãn tính dùng thuốc điều trị hen + Bệnh lý hơ hấp mãn tính PQPV tắc nghẽn, bệnh Mucovisidose gây trào ngược dày – thực quản chế học làm tăng áp lực khoang bụng (cơ hồnh hạ thấp lồng ngực dãn, thở kéo dài,ho) + Một số thuốc điều trị hen như: Theophilline, cường giao cảm, cường choline làm giảm trương lực vòng thực quản gây nên trào ngược dày – thực quản Theophilline làm tăng kích thích acid dịch dày từ tạo vịng luẫn quẫn • Bệnh lý hơ hấp trào ngược dày – thực quản • Lâm sàng • Những biểu đường hơ hấp dưới: • Trẻ từ 3-15 tháng tuổi với ho kéo dài đêm, ho có co thắt • Thỉnh thoảng xuất khó thở đêm • Viêm phế quản tắc nghẽn mà triệu chứng khò khè xuất 13 sau ngủ • Có thể có khị khè quanh năm • Viêm phổi tái diễn đặc biệt thùy • Viêm phổi hít chiếm khoảng 1/3 trường hợp • Trên Xquang có hình ảnh thâm nhiễm tổ chức kẻ • Hen không dị ứng trào ngược dày – thực quản gây khỏi hoàn tồn sau điều trị chống trào ngược • Những biểu đường hơ hấp trên: • tắc nghẽn mũi họng mãn tính, • viêm quản tái diễn • Trào ngược gây nên co thắt quản, ngưng thở, chậm nhịp tim gặp • Mối liên quan trào ngược hội chứng đột tử (SIDS) trẻ em cịn bàn cãi • Viêm xoang, • Viêm tai tái diễn, đau tai • Chứng khó phát âm dị cảm họng • Những biểu cấp tính trẻ bú mẹ: • Cơn ngừng thở tình trạng khó thở nặng, • trẻ 1-6 tháng tuổi có tính chất kịch phát bao gồm: + Những tím tái đột ngột giảm trương lực cơ, đơi có co giật + Những ngạt suy hô hấp + Những ngưng thở kèm theo tri giác địi hỏi can thiệp kích thích để cứu bệnh nhân Những khó thở trẻ em chiếm tỉ lệ 5,6-40%, thường xảy đêm, xảy sớm sau bú, thay đổi tư Hiệu việc điều trị chống trào ngược bệnh nhân có ngưng thở khó thở cho thấy có liên quan đến trào ngược dày – thực quản + Tổn thương hoại tử dạng Fibrin quản + Tổn thương mạn tính thực quản + Hiện diện mẫu thức ăn khí quản Bảng 2: Những biểu lâm sàng tùy theo tuổi < tháng tuổi Trớ Nơn (có thể máu) Tím tái Nhịp tim nhanh chậm Giảm trương lực Co giật Ngưng thở 3-15 tháng tuổi Trẻ lớn Trớ Viêm phổi tái diễn Nôn Trớ Bệnh lý tai-mũi-họng tái Bệnh lý tai-mũi-họng tái diễn diễn PQPV tái diễn Có cảm giác nóng sau ợ Cảm giác nóng bỏng sau xương ức CHẨN ĐỐN • Kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp – Chụp thực quản với baryte • Cần chụp đói, bệnh nhân uống baryte sau nằm ngữa • Ưu điểm: • + Phân tích hồn hảo hình thái dày, thực quản • +Cho thấy thoát vị qua lổ thực quản tư sai lệch dày thực quản, chậm tháo dịch dày dãn vùng hang vị • Nhược điểm: • + Khơng đánh giá xác niêm mạc thực quản • + Khơng thể đánh giá trào ngược dày – thực quản ngắt quảng • + Dương tính giả 14% với nhiều nguyên nhân trẻ khóc, tăng áp lực bụng • + Khơng thích với trẻ q nhỏ phải thực nhiều tư khác vịng 20 phút • Đo pH ghi lại pH thực quản + Đo pH với thời gian ngắn sau nhỏ giọt HCl Phương pháp đặc hiệu 100% tính nhạy cảm 80%, dùng gây nguy hiểm trẻ nhỏ (có thể gây ngưng thở) + Đo pH với thời gian trung bình (6 giờ) Đây kỹ thuật dùng, người ta đo pH trước ăn sau ăn Kết tính theo số Kaye hay De Meester + Đo pH với thời gian dài (18-24 giờ) Kỹ thuật cho phép đo pH trước bữa ăn, sau ăn, sau thay đổi tư (đứng, nằm, nửa ngồi, nằm sấp), lúc thức, lúc ngủ Kỹ thuật cho phép thiết lập mối liên quan trào ngược dày – thực quản biểu hơ hấp Đó ghi nhận xuất ngưng thở, ho, sị sè, khó thở pH hạ thấp • Chụp nhấp nháy • Kỹ thuật cho phép nghiên cứu tốc độ tháo dịch dày Khuyết điểm phương pháp đắt tiền bệnh nhân phải nằm bất động lâu (1-2 giờ) – Kỹ thuật thăm dị gián tiếp • Đo áp lực • Để đánh giá trương lực vịng thực quản Phương pháp đắt tiền • Nội soi thực quản – dày • Cho phép phân tích hình thái dày thực quản, cho thấy viêm thực quản, thoát vị qua lổ thực quản Nó nghiên cứu vận động đóng mở van tâm vị Phương pháp khơng thích hợp với trẻ 1-2 tuổi địi hỏi người có kinh nghiệm • Siêu âm thực quản bụng • Phương pháp hồn tồn mới, cho thấy luồng trào ngược dày – thực quản • ĐIỀU TRỊ • Ở trẻ bú mẹ, liệu pháp điều trị dài ngày thực • Ở trẻ lớn, triệu chứng gần mãn tính giống người lớn: + Trẻ nhỏ nên để nằm sấp + Ở trẻ lớn nên để nằm tư đầu cao, tốt tư nghiêng 30O + Thức ăn nên có bột ngủ cốc hay thức ăn đặc Ở trẻ lớn không nên cho uống chất có dễ gây chướng bụng, khơng nên cho ăn mỡ, chocolat • Dùng Metoclopramide (Primperan) với liều 0,15mg/kg/liều, lần ngày kích thích làm vơi dày nhu động thực quản làm giảm trào ngược Buồn ngủ, kích thích phản ứng ngoại tháp ghi nhân số bệnh nhân điều trị với thuốc • + Doperidone (Motilium): 1-2mg/kg/ngày Khơng có phản ứng ngoại tháp • Những loại thuốc cho 15 phút trước bữa ăn + Nếu có viêm thực quản, antacide, chất ức chế H2 hay omeperazol khuyến cáo dùng cải thiện triệu chứng nhu động thực quản Omeperazol có hiệu việc ức chế tiết acid không nên dùng dài ngày + Nếu triệu chứng không cải thiện sau điều trị nội khoa dài ngày cần có định phẫu thuật + Cần tránh biến chứng bệnh viêm phổi hít cần săn sóc trẻ điều cần thiết cho trẻ ăn ...ĐỊNH NGHĨA • Trào ngược dạ dày thực quản (GER: Reflux Gastroeosophageal ) được định nghĩa là luồng trào ngược những chất chứa dạ dày vào thực quản và thường kèm... lượng tốt Phân loại GER làm nhóm: GER chức GER bệnh lý GER thứ phát – Trào ngược dạ dày – thực quản chức • Ở trẻ bú mẹ có nôn trớ lần sau bữa ăn và • Trẻ lớn có... triển về tinh thần và vận động, • tàn tật, • tiền sử bị thoát vị qua lổ thực quản hay teo thực quản CƠ CHẾ SINH BỆNH Bảng1: Những yếu tố ảnh hưởng đến trương lực vòng thực quản