TCNCYH 26 (6) - 2003 Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội nhãn ở trẻ em Trần An Bệnh viện Mắt trung ơng Nghiên cứu đợc tiến hành trên 45 bệnh nhân là trẻ em (45 mắt) dới 15 tuổi bị viêm nội nhãn, trong đó nam chiếm 64,44% và nữ chiếm 35,56% 3 đờng mổ vào nhãn cầu nằm trên vùng Pars plana để đa đinh nớc, đầu máy cắt dịch kính và đèn nội nhãn. Nhờ kính hiển vi phẫu thuật đồng trục và lăng kính, vùng dịch kính phẫu thuật đợc xác định chính xác do đèn nội soi. Tổ chức dịch kính bệnh lý (đục dịch kính, tổ chức hoá dịch kính, mủ dịch kính) đợc loạị bỏ và thay thế bằng dung dịch Ringer lactate. Tiêm kháng sinh và Depersolon nội nhãn trớc khi kết thúc phẫu thuật. Kết quả sau mổ trên 12 tháng: 12.83% các mắt soi rõ đợc đáy mắt, 15,38% các mắt dịch kính còn vẩn đục nhẹ. 7,69% các mắt có thị lực 0,4 0,7 và 17,95% các mắt có thị lực 0,1 0,3. Cắt dịch kính là một phẫu thuật có hiệu quả, trong điều trị phẫu thuật viêm nội nhãn ở trẻ em, cần đợc tiếp tục nghiên cứu thêm. i. Đặt vấn đề Tổn thơng dịch kính ở trẻ em rất hay gặp sau viêm nội nhãn. Các hình thái lâm sàng của tổn thơng dịch kính hay gặp là đục tổ chức hoá, dịch kính hóa mủ Nếu không đợc điều trị kịp thời, dịch kính sẽ bị tổ chức hoá nặng, hình thành dây chằng dịch kính-võng mạc có thể gây bong võng mạc làm tổn thơng trầm trọng chức năng thị giác ở trẻ em. Vì vậy tiếp tục nghiên cứu điều trị các tổn thơng ở dịch kính sau viêm nội nhãn là một nhu cầu hết sức cần thiết của thực tế. Phẫu thuật cắt dịch kính đã đợc áp dụng trong nhãn khoa từ 1970 [1], có nhiều kỹ thuật đã đợc đề nghị. Tuy nhiên cắt dịch kính theo phơng pháp 3 đờng (đờng nớc, đờng máy cắt dịch kính và đờng để đa đầu nội soi vào nhãn cầu), qua thực tế chứng minh là có nhiều u điểm, mang lại kết quả tốt, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội nhãn ở trẻ em nhằm mục đích: - Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị viêm nội nhãn ở trẻ em. - Rút ra đặc điểm của kỹ thuật và bớc đầu nêu ra các kinh nghiệm. ii. Đối tợng, phơng tiện và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: Là các bệnh nhân bị viêm nội nhãn dới 15 tuổi, không phân biệt tuổi, giới, vùng địa lý, điều trị tại Khoa mắt trẻ em, Bệnh viện mắt trung ơng trong 2 năm 200-2001. 2. Phơng tiện nghiên cứu 2.1. Phơng tiện khám bệnh - Bảng thị lực: - Bảng thị lực hình: dành cho bệnh nhân cha biết chữ. - Bảng thị lực Landolt dành cho ngời lớn. 92 TCNCYH 26 (6) - 2003 - Bảng đo nhãn áp theo phơng pháp Maclacop. - Sinh hiển vi Inami. - Máy siêu âm hệ thống A và B. - Máy ghi điện võng mạc. 2.2. Phơng tiện mổ cắt dịch kính - Giá đỡ lăng kính. - Hệ thống lăng kính. - Máy sinh hiển vi và phẫu thuật đồng trục. - Máy cắt dịch kính. - Đinh mớc. - Đèn nội nhãn. 3. Phơng pháp nghiên cứu 3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân dới 15 tuổi. - Đợc chẩn đoán là viêm nội nhãn, thị lực tối thiểu là ST(+). - Nhãn áp bình thờng. - Không có tân mạch trong buồng dịch kính. - Toàn thân: không có chống chỉ định gây tê hoặc gây mê. 3.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân trên 15 tuổi, thị lực ST (-). - Mắt có xu hớng teo nhãn cầu, nhãn áp hạ. - Có nhiều tân mạch trong buồng dịch kính - Toàn thân: có chống chỉ định gây mê hoặc gây tê. 3.3. Phơng pháp mổ cắt dịch kính - Vô cảm: gây mê hoặc gây tê tùy theo tuổi của bệnh nhân. - Cố định 2 mi, trực trên và trực dới. - Cắt kết mạc nhãn cầu sát rìa 180o, cầm máu. - Đặt chỉ cố định giá đỡ lăng kính. - Chọc củng mạc sát rìa 4mm (vùng pars plana) đa đinh nớc, đèn nội soi, máy cắt, vào buồng dịnh kính. - Bơm vitcos lên bề mặt giác mạc. - Đặt lăng kính. Tùy thuộc vào vị trí cắt dịch kính ở trung tâm hay ở chu biên để lựa chọn lăng kính cho phù hợp. - Vị trí đầu máy cắt trong buồng dịch kính đợc chiếu sáng bằng đèn soi nội nhãn, đầu máy cắt giúp ngời mổ quan sát chính xác vị trí buồng dịch kính nơi đang phẫu thuật. - Nếu thủy tinh thể còn trong: cắt dịch kính để lại thể thủy tinh. Nếu đục thể thủy tinh bắt đầu (chủ yếu là đục cực sau): cắt thể thủy tinh và cắt dịch kính đồng thời. - Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh. Các xét nghiệm cần làm là: + Soi tơi, soi trực tiếp. + Tế bào học. + Nuôi cấy vi khuẩn và nuôi cấy nấm, làm kháng sinh đồ. Dựa vào kết quả xét nghiệm để chỉ định dùng các thuốc cho phù hợp. - Khâu củng mạc bằng chỉ 9/0, mũi rời. - Khâu kết mạc bằng chỉ đuôi chuột, hoặc chỉ nilon 9/0 hoặc 10/0. - Tiêm kháng sinh nội nhãn. Nếu trên lâm sàng nghĩ nhiều đến tác nhân là vi khuẩn gr (-) thì dùng gentamyxin, hàm lợng 0,1 mg/ 0,1 ml. Nếu nghĩ nhiều đến tác nhân là vi khuẩn gr (+) thì dùng vacomyxin, hàm lợng 1mg/0,1 ml. Không nên tiêm depersolon nội nhãn khi cha xác định rõ tác nhân gây viêm nội nhãn là vi khuẩn hay nấm. 93 TCNCYH 26 (6) - 2003 3.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 3.4.1. Kết quả tốt - Loại trừ đợc hết hoặc gần hết mủ ra khỏi dịch kính. - Không có biến chứng: xuất huyết nội nhãn - Thị lực sau mổ: tăng. - Nhãn áp: bình thờng. 3.4.2. Kết quả trung bình - Vẫn còn mủ trong buồng dịch kính - Không có biến chứng: xuất huyết nội nhãn - Thị lực sau mổ: nh trớc mổ. - Nhãn áp: bình thờng. 3.4.3. Kết quả kém - Còn nhiều mủ trong buồng dịch kính. - Có xuất huyết nội nhãn, hoặc có các biến chứng khác. - Thị lực: giảm đi so với trớc mổ. - Nhãn áp: hạ, nhãn cầu có xu hớng teo. iv. Kết quả 1. Tình hình bệnh nhân trớc phẫu thuật Bảng 1. Tuổi của bệnh nhân Tuổi < 3 tuổi 3 6 tuổi 7 15 tuổi TS n 4 22 19 45 % 8,89 48,89 42,22 100 Lứa tuổi bệnh nhân bị bệnh chủ yếu là ở tuổi đi học chiếm 91,11% (41 bệnh nhân), trẻ em bị bệnh ở tuổi trớc khi đến trờng mẫu giáo là 8,89% (4 bệnh nhân). Bảng 2. Giới tính của bệnh nhân Giới tính Nam Nữ TS n 29 16 45 % 64,44 35,56 100 Tỷ lệ trẻ em là nam giới mắc bệnh cao hơn (64,44%) so với nữ giới (57,78%). Bảng 3. Phân bố viêm nội nhãn theo mắt Mắt bị bệnh Mắt phải Mắt trái TS n 26 19 45 % 57,78 42,22 100 Tỷ lệ mắt phải bị bệnh (57,78%) cao hơn so với mắt trái (42,22%). Bảng 4. Thị lực của bệnh nhân trớc mổ Tuổi Không đo đợc < 0,1 0,1 0,3 0,4 0,7 0,8 TS n (mắt) 14 19 12 0 0 45 % 31,11 42,22 26,67 0 0 100 Không có mắt nào bị viêm nội nhãn có thị lực trên 0,4. Thị lực chủ yếu là < 0,1 (chiếm 42,22%), số mắt không đo đợc thị lực là 31,11%. Bảng 5. Nhãn áp của bệnh nhân trớc mổ Nhãn áp (mmHg) < 15 16 - 24 25 TS n (mắt) 6 39 0 45 % 13,33 86,67 0 100 Nhãn áp đợc đo trớc khi phẫu thuật mắt, những bệnh nhân không hợp tác để đo nhãn áp (quấy khóc) sẽ đợc đo nhãn áp trên bàn mổ. Có 13,33% nhãn áp < 15 mmHg, không có bệnh nhân nào nhãn áp từ 25 mmHg trở lên. 94 TCNCYH 26 (6) - 2003 2. Kết quả phẫu thuật 2.1. Tình trạng dịch kính lúc ra viện Bảng 6. Tình trạng dịch kính lúc ra viện Tình trạng DK DK sạch hoàn toàn Còn đục DK Còn mủ DK ít Còn nhiều mủ DK TS n (mắt) 6 16 8 15 45 % 13,33 35,56 17,78 33,33 100 ở thời điểm ra viện 13,33% số mắt loại trừ hoàn toàn đợc mủ, soi đợc đáy mắt sau mổ. Còn lại 86,67% dịch kính còn đục, còn mủ trong buồng dịch kính với mức độ khác nhau, trong đó vẫn còn nhiều mủ trong buồng dịch kính chiếm 33,33%. 2.2. Tình trạng buồng dịch kính sau mổ Bảng 7. Tình trạng buồng dịch kính các giai đoạn khác nhau sau mổ Tình trạng DK Thời gian (1) (2) (3) (4) (5) TS n 6 16 8 14 1 45 1 tháng % 13,13 35,56 17,78 31,11 2,22 100 n 7 13 6 10 4 40 6 tháng % 17,5 32,5 15 25 10 100 n 8 2 3 29 0 42 12 tháng % 19,04 4,76 7,14 69,05 0 100 n 5 6 4 24 0 39 > 12 tháng % 12,83 15,38 10,26 61,54 0 100 Chú thích: (1) DK sạch hoàn toàn (2) Còn đục DK (3) Còn mủ DK ít (4) Còn nhiều mủ DK (5) Viêm nội nhãn tái phát ở thời điểm 6 tháng sau mổ trong số 40 bệnh nhân khám lại có 4 bệnh nhân viêm nội nhãn tái phát, 2 bệnh nhân trong số đó đợc cắt dịch kính lần thứ hai, 2 bệnh nhân không có chỉ định cắt dịch kính do nhãn áp hạ nhiều và tân mạch có tăng sinh nhiều trong buồng dịch kính. ở thời điểm 12 tháng sau mổ, trong số 39 bệnh nhân khám lại có 12,83% đạt kết quả tốt, dịch kính trong trở lại và khám đợc đáy mắt, có 10 bệnh nhân dịch kính còn vẩn đục và tổ chức hóa ở các mức độ khác nhau (25,64%). Có 24 mắt (61,54%) tổ chức hóa dịch kính ở mức độ nặng, tăng sinh tân mạch, nhãn áp có xu hớng hạ do viêm nội nhãn âm ỉ, cha ổn định, trong số đố có 9 mắt bị bong võng mạc trên siêu âm. 95 TCNCYH 26 (6) - 2003 2.3. Kết quả thị lực sau mổ Bảng 8. Thị lực sau mổ Thị lực Thời gian Không đo đợc < 0,1 0,1-0,3 0,4-0,7 0,8 TS n 17 12 16 0 0 45 Lúc ra viện % 37,78 26,67 35,55 0 0 100 n 15 19 11 0 0 45 1 tháng % 33,33 42,22 24,44 0 0 100 n 15 13 9 3 0 40 6 tháng % 37,5 32,5 22,5 7,5 0 100 n 12 20 8 2 0 42 12 tháng % 28,57 47,62 19,05 4,76 0 100 n 11 18 7 3 0 39 > 12 tháng % 28,21 46,15 17,95 7,69 0 100 Lúc ra viện thị lực không đo đợc chiếm 37,78% do bệnh nhân còn kích thích nhiều, cộm, chảy nớc mắt, sợ ánh sáng. ở thời điểm 6 tháng sau mổ có 3 bệnh nhân đạt đợc mức thị lực trong khoảng 0,4 0,7. Sau mổ trên 12 tháng trong số 39 bệnh nhân tới khám lại có 10 bệnh nhân (25,64%) đạt thị lực 0,1 0,7. 2.4. Kết quả đo nhãn áp sau mổ Bảng 9. Nhãn áp sau mổ Nhãn áp Thời gian Không đo đợc <15 16 - 24 25 TS n 22 4 19 0 45 Ra viện % 48,89 8,89 42,22 0 100 n 21 5 19 0 45 1 tháng % 46,67 11,11 42,22 0 100 n 19 7 14 0 40 6 tháng % 47,5 17,5 35 0 100 n 18 8 15 1 42 12 tháng % 42,86 19,05 35,71 2,38 100 n 15 6 16 2 39 > 12 tháng % 38,46 15,38 41,03 5,13 100 96 TCNCYH 26 (6) - 2003 Lúc ra viện, có 48,89 số mắt không đo đợc nhãn áp (do bệnh nhân không hợp tác, do mắt còn bị kích thích nhiều). 42,22% số mắt có nhãn áp nằm trong giới hạn bình thờng. Trên 12 tháng sau mổ có 41,03% số mắt có nhãn áp bình thờng. iv. Bàn luận 1. Đặc điểm của bệnh nhân trớc phẫu thuật Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ mắc bệnh cao chủ yếu ở lứa tuổi 3-6 tuổi (48,89%), lứa tuổi bắt đầu đi học từ 3 tuổi trở lên chiếm 91,11%, chỉ có 8,89% trẻ dới 3 tuổi bị mắc bệnh. Tỷ lệ nam giới mắc bệnhlà 64,44% cao hơn so với nữ giới (57,78%), sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê. 31,11% bệnh nhân không đo đợc thị lực do bệnh nhân còn nhỏ, quấy khóc, không hợp tác khi đo thị lực. Thị lực trong nhóm nghiên cứu chủ yếu ở mức dới 0,1 chiếm 42,22%, không có bệnh nhân nào đạt thị lực từ 0,4 trở lên. Tất cả các bệnh nhân đều đợc đo nhãn áp trớc mổ theo phơng pháp Maclacop, những bệnh nhân khóc, không hợp tác khi đo nhãn áp, sẽ đợc đo trớc khi mổ. Đây là một xét nghiệm quan trọng, cần phải làm để đánh giá tình trạng nhãn áp trớc mổ. Nếu nhãn áp hạ quá nhiều (mắt mềm, có thể có xu hớng teo nhãn cầu) sẽ không có chỉ định cắt dịch kính. Có 86,6% bệnh nhân có nhãn áp ở trong giới hạn 16 24 mmHg, không có bệnh nhân nào có nhãn áp từ 25 mmHg trở lên. 2. Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính 13,63% có dịch kính sạch hoàn toàn, có thể soi đợc đáy mắt sau mổ. 35,56% số mắt còn đục dịch kính cha soi đợc đáy mắt. Có 23 mắt (51,11%) dịch kính còn có mủ ở các mức độ khác nhau, trong đó mủ nhiều chiếm 33.33% sau mổ 3 tháng có một mắt (2,22%) có biểu hiện viêm nội nhãn tái phát. Sau mổ 6 tháng có 4 mắt (10%) có biểu hiện viêm nội nhãn tái phát. Nếu nhãn áp bình thờng, chúng tôi chỉ định cắt dịch kính lần 2, với mục đích loại bỏ hoàn toàn dịch kính lẫn mủ bơm kháng sinh (Vancomyxin, Gentamyxin) và Depersolon nội nhãn. Có 11 mắt (28,21%) sau mổ soi đợc đáy mắt, trong đó có 5 mắt (12,83%) soi rõ đáy mắt. Mủ trong buồng dịch kính đã đợc cắt hết và thay thế bằng chất thay thế dịch kính. 3. Đặc điểm của kỹ thuật cắt dịch kính [4, 5] Phơng pháp cắt dịch kính 3 đờng (đờng nớc vào, đờng để cho đầu máy cắt dịch kính và đờng cho đèn nội soi vào) là một kỹ thuật tiên tiến trong phẫu thuật dịch kính. Đ ờng mổ đi qua vùng Pars plana. Dới ánh sáng sinh hiển vi đồng trục, đám mủ và tổ chức hoá dịch kính đợc nhìn rõ do sự giúp đỡ của đèn nội nhãn, đầu máy cắt dịch kính tiếp xúc chính xác với đám mủ buồng dịch kính và máy cắt dịch kính có thể cắt hết dễ dàng các tổ chức bệnh lý (mủ, tổ chức hoá ) trong buồng dịch kính. 4. Vấn đề cắt thể thuỷ tinh trong viêm nội nhn [3] Hiện nay có hai quan điểm khác nhau về vấn đề này: - Cắt thể thuỷ tinh đồng thời với cắt dịch kính, vì cho rằng trớc sau thì thể thuỷ tinh sẽ đục (do biến chứng của viêm nội nhãn, do biến chứng của phẫu thuật) - Chỉ cắt dịch kính, cha cắt thể thuỷ tinh, khi nào thể thuỷ tinh đục sẽ mổ cắt 97 TCNCYH 26 (6) - 2003 thể thuỷ tinh sau. Chúng tôi tiến hành phẫu thuật theo quan điểm thứ hai. Thực tế cho thấy sau phẫu thuật cắt dịch kính do viêm nội nhãn, đã có bệnh nhân phục hồi đợc thị lực 0,6 đến 0,7 và nh vậy bệnh nhân trở lại với cuộc sống bình thờng, mà không cần phải đặt thể thuỷ tinh nhân tạo. 5. So sánh kết quả thị lực sau phẫu thuật cắt dịch kính với các tác giả khác [2] Thị lực Tác giả < 0,1 0,1-0,3 0,4-0,7 > 0,8 TS n 28 9 3 0 40 T.An (2003) % 70 22,5 7,5 0 100 n 60 0 1 0 45 L.M.Thông và CS (2000) % 98,36 0 1,64 0 100 So sánh kết quả thị lực sau phẫu thuật cắt dịch kính của chúng tôi với tác giả Lê Minh Thông, Trần Phơng Thu và CS thì 98,36% bệnh nhân sau điều trị có thị lực < 0,1 và theo nghiên cứu của chúng tôi trên 61 mắt viêm nội nhãn, kết quả thị lực dới 0,1 là 70%. Qua đó cho thấy kết quả thị lực kém sau điều trị của bệnh viêm nội nhãn ở 2 thời điểm khác nhau (2000 và 2003) là gần tơng đơng nhau. Mặc dù có sự tiến bộ vợt bậc về khoa học, kỹ thuật trong thời gian gần đây nh phẫu thuật cắt dịch kính bằng 3 đờng, đèn nội soi, camera nội nhãn, tiêm kháng sinh và corticoid nội nhãn nhng kết quả cho thấy chức năng thị giác thu đợc là kém. Điều đó đặt ra nhu cầu cấp thiết là cần phải tiếp tục nghiên cứu, để làm cho tiên lợng của bệnh đỡ nặng nề hơn. v. Kết luận 1. Cắt dịch kính theo 3 đờng (đờng nội soi, nớc và đờng để cho đầu máy cắt dịch kính) là phơng pháp có hiệu quả trong điều trị viêm nội nhãn ở trẻ em. 2. Ba đờng mổ vào nhãn cầu phải đi qua vùng Pars plana. Điều chỉnh lợng nớc vào nhãn cầu vừa phải để tránh biến chứng phòi hắc mạc võng mạc. Phải điều chỉnh cả hệ thống quang học đảm bảo ngời mổ phải nhìn chính xác vùng dịch kính định phẫu thuật. Nên cắt dịch kính đơn thuần, nếu cha có chỉ định cắt thể thủy tinh. Nên tiêm kháng sinh nội nhãn. Tài liệu tham khảo 1. Tô Thị Kỳ Anh: Khảo sát tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau chấn thơng nhãn cầu hở và các yếu tố nguy cơ. Luận văn thạc sĩ y học, thành phố Hồ Chí Minh, 1999. 2. Lê Minh Thông và CS: Viêm mủ nội nhãn sau chấn thơng, tác nhân gây bệnh, yếu tố nguy cơ, kết quả điều trị. Nội san nhãn khoa 7.2000, 23-37. 3. Pcyman GA: Bacteria endophthalmitis. Treatment with intraocular injection of gentamycin and dexamethasone. Arch. Ophthal. 1997; 91:16-18. 4. Cohen S.MEndophthalmitis after pars plana vitrectomy. J.Amer. Ophthalmology. 1995.5.705 712. 5. Girard Ph Vitrectomie. EMC.21270.A30.1984. 98 TCNCYH 26 (6) - 2003 Summary Vitrectomy in Children' Endophthalmitis The study was made on child – patients (45 eyes) aged under fifteen suffering of endophthalmitis among whom 64.44% were male and 35.56% female. Three openings into the diseased eyeball were made on the pars plana area for the purpose of inserting the water nail, the vitrectome and ocular endoscope. With help of a coaxial surgical microscope and a lens the target part of vitreous body was to be precisely located by the ocular endoscope. The diseased tissue of the vitreous body (opaque part with suspended matters, pussy part of the vitreous humour) would be removed and replaced with Ringer lactate solution. The operation was to end with injections of an antibiotic and Depersolon into the diseased eyeball. The following are statistical data obtained from examinations by ophthalmologists in our institute of operated eyes over 12 months after vitrectomy: Among the operated eyes 12.83% showed clearly visible fondus; 15.38% were slightly turbid; 7.69% hadvision of between 0.4 – 0.7 and 17.95% between 0.1 – 0.3. The results of our research made through a series of vitrectomy operations indicate that surgical procedure removing the diseased part of vitreous humour is a very efficient method in surgical treatment with respect to child – patients suffering endophthalmitis. We recommend a further study be done to improve this surgical treatment. 99 . hành nghiên cứu đề tài nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội nhãn ở trẻ em nhằm mục đích: - Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính. Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội nhãn ở trẻ em Trần An Bệnh viện Mắt trung ơng Nghiên cứu đợc tiến hành trên 45 bệnh nhân là trẻ