TCNCYH 38 (5) - 2005 GIÁ TRỊ CỦA PHÉP ĐO PCO 2 VÀ pH MÁU NHĨ PHẢI LẤY QUA CATÊTE TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ TIM MỞ Nguyễn Quốc Kính Khoa Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Việt-Đức t . , ĩ ĩ CO 2 và H + từ các mô đổ vào ĩnh mạch chủ trên và chủ dưới chảy về tim Vậy PCO 2 và pH ở máu nhĩ phải (hút qua catête tĩnh mạch trung tâm) có thể thay PCO 2 và pH máu động mạch để đánh giá thông khí và toan kiềm không? Mục tiêu: Đánh giá mối tương quan và sự phù hợp của PCO 2 và của pH giữa máu động mạch và máu nhĩ phải lấy qua catête tĩnh mạch trung tâm. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, so sánh tự đối chứng. Paired t - test, r (theo Pearson) Bland - Altman được áp dụng. Kết quả: PCO 2 nhĩ phải - động mạch chênh lệch -5.68 (± 2,44), r = 0,92 và phù hợp tốt. pH nhĩ phải - động mạch chênh lệch 0,04 (± 0,02), r = 0,94 và phù hợp tốt. Kết luận: PCO 2 và pH máu nhĩ phải có thể thay PCO 2 và pH máu động mạch trong gây mê và hồi sức bệnh nhân mổ tim mở. Từ khoá: PCO 2 , pH, chênh lệch động mạch - nhĩ phải, mổ tim mở. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Xét nghiệm khí máu động mạch rất cần thiết trong gây mê và hồi sức nội, ngoại khoa để đánh giá tình trạng trao đổi oxy (PaO 2 ), thông khí (PaCO 2 ) và toan kiềm (pH, PCO 2 , HCO 3 - ). Tuy nhiên, chọc động mạch để lấy mẫu máu nhiều khi khó khăn và có thể gây một số tai biến. Trong lâm sàng, có thể dùng bão hoà oxy máu qua xung mạch SpO 2 (không xâm lấn) để theo dõi trình trạng trao đổi oxy, còn tình trạng thông khí và toan kiềm vẫn cần đến xét nghiệm máu. Tế bào ở các mô chuyển hoá tạo ra năng lượng ATP và CO 2 . CO 2 từ mô kết hợp với hemoglobin và hoà tan trong huyết tương theo máu tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới đổ về nhĩ phải, xuống thất phải rồi lên động mạch phổi (máu ở đây được gọi là máu tĩnh mạch trộn) để thải qua phổi. Khi giảm tưới máu, mô chuyển hoá yếm khí, H + được tạo ra nhiều hơn và đổ vào máu tĩnh mạch nên một số tác giả cho rằng pH máu tĩnh mạch phản ánh trực tiếp sự giảm tưới máu mô hơn là pH động mạch. Máu tĩnh mạch trộn đại điện cho tất cả máu tĩnh mạch các vùng cơ thể nên lấy mẫu máu ở đây là chính xác nhất nhưng đặt catête Swan - Ganz vào động mạch phổi là kỹ thuật phức t ạp và tốn kém. Máu nhĩ phải tập hợp máu từ tĩnh mạch chủ trên và chủ đưới nên có thể gần với máu tĩnh mạch trộn. Lấy máu nhĩ phải đơn giản hơn nhiều nhờ hút qua catête đo tĩnh mạch trung tâm. Vai trò của đo PCO 2 và pH máu tĩnh mạch trộn và máu tĩnh mạch trung tâm mới chỉ được chú ý gần đây ở nước ngoài. Mục tiêu: Nhằm đánh giá mối tương quan và sự phù hợp của PCO 2 và của pH giữa máu động mạch và máu nh phải lấy qua catête t nh mạch trung tâm. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng Các bệnh nhân mổ tim mở, có luồn catête tĩnh mạch trung tâm sâu vào nhĩ phải (phẫu thuật viên nắn kiểm tra khi mở ngực). Loại trừ các bệnh nhân có shunt trong tim giai đoạn chưa được sửa. 2. Phương pháp Bệnh nhân được gây mê, thở máy, tuần hoàn ngoài cơ thể, monitoring theo phác đồ thường qui. Sau mở ngực và trước khi đóng ngực, lấy đồng thời hai mẫu máu động mạch và nhĩ ph ải (qua catête tĩnh mạch trung tâm hoặc phẫu thuật viên hút máu nhĩ phải nếu catête ở tĩnh mạch chủ trên) để thử PCO 2 và pH bằng máy AVL - Compact 2 Blood gas analysis. 3. Xử lý số liệu: Tính paired t - test (p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê), hệ số tương quan r (theo Pearson), phương trình tương quan tuyến tính, sự phù hợp (theo Bland - Altman) của PCO 2 và của pH giữa các mẫu xét nghiệm máu động mạch và máu nhĩ phải. 1 TCNCYH 38 (5) - 2005 III. KẾT QUẢ 1. Phân bố bệnh nhân Tổng số: 30 bệnh nhân, gồm 18 nam và 12 nữ Cân nặng: 50,63 ± 13,93 (14 - 75 kg) Loại mổ: Thông liên nhĩ và/hoặc thông liên thất: 6 ca Bắc cầu động mạch vành: 1 ca Thay hoặc sửa van tim: 22 ca Lấy u nhày nhĩ trái: 1 ca Tổng số 48 cặp xét nghiệm (mỗi cặp gồm 2 mẫu là máu động mạch và nhĩ phải). 2. Chênh lệch trung bình (∆) PCO 2 , pH giữa máu động mạch và nhĩ phải ở 48 cặp xét nghiệm khí máu ∆PCO 2 máu động mạch - nhĩ phải: - 5,68 (± 2,44) mmHg (p < 0,001) ∆pH máu động mạch - nhĩ phải: 0,04 (± 0,02) mmHg (p < 0,001). 3. Mối tương quan, sự phù hợp của PCO 2 giữa máu động mạch và máu nhĩ phải 4. Mối tương quan, sự phù hợp của pH giữa máu động mạch và máu nhĩ phải IV. BÀN LUẬN Bình thường, chênh lệch trung bình giữa pH động mạch và pH tĩnh mạch là 0,02 đơn vị [2]. Vinas M khi đo khí máu động mạch và máu tĩnh mạch trộn qua hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể [5] thấy pH động mạch 7,40 (± 0,02) và tĩnh mạch trộn 7,38 2 TCNCYH 38 (5) - 2005 (± 0,02), PCO 2 động mạch 35 (± 5) mmHg và tĩnh mạch trộn 45 (± 5) mmHg. Weil MH và cộng sự cho rằng máu tĩnh mạch trộn phản ánh chính xác nhất tình trạng toan kiềm (tăng nhanh PCO 2 và giảm pH) và do đó khí máu động mạch có thể không phải là hướng dẫn thích hợp tình trạng toan kiềm trong cấp cứu hồi sinh tim phổi [6]. Theo Adrogue HJ và cộng sự, khi lưu lượng tim bình thường thì chênh lệch động mạch - tĩnh mạch trung tâm về pH là 0,03 đơn vị, về PCO 2 là 5,7 mmHg nhưng càng chênh lệch hơn khi suy tuần hoàn nặng; các tác giả cũng kết luận rằng máu tĩnh mạch trộn cũng gần giống máu tĩnh mạch trung tâm và khi giảm tưới máu nặng, ưu thán và toan máu ở mô được phát hiện tốt hơn ở máu tĩnh mạch trộn và máu tĩnh mạch trung tâm [3]. Trong 246 bệnh nhân (gồm 196 bệnh phổi cấp và 50 nghi rối loạn chuyển hoá), pH động mạch và tĩnh mạch tươ ng quan mạnh (r = 0,92) với chênh lệch trung bình – 0,4 đơn vị và sự phù hợp cao với khoảng tin cậy 95% là – 0,11 đến + 0,04 đơn vị; các tác giả kết luận pH tĩnh mạch có thể thay cho pH động mạch và giảm nguy cơ biến chứng cho cả bệnh nhân lẫn nhân viên y tế [4]. Trên lâm sàng, ở các bệnh nhân hồi sức có khó khăn về chọc động mạch (trẻ nhỏ, béo bệu, phù ngoại vi, tụt huyết áp, ) hoặc đã rút b ỏ catête động mạch liên tục, chúng tôi có thể đánh giá gián tiếp tình trạng trao đổi oxy máu (oxygenation) bằng theo dõi liên tục không xâm lấn SpO 2 và xét nghiệm khí máu nhĩ phải lấy qua catête tĩnh mạch trung tâm để theo dõi thông khí (ventilation) bằng PCO 2 và toan kiềm pH, PCO 2 , tính HCO 3 - theo phương trình Henderson - Hasselbalch [1] với pH = 6,1 + log [HCO 3 - ]/ [0.03 × PCO 2 ]. V. KẾT LUẬN Do có sự tương quan và sự phù hợp tốt, có thể đo PCO 2 và pH máu nhĩ phải thay cho đo PCO 2 và pH máu động mạch để theo dõi và hướng dẫn điều trị tình trạng thông khí và toan kiềm ở bệnh nhân mổ tim mở và có thể ở các bệnh nhân nặng cần hồi sức khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức trường Đại học Y Hà nội (2002), ‘‘Rối loạn cân bằng toan-kiềm’’ trong Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập I, Nhà xuất bản Y học, trang 199 - 231. 2. Vũ Đình Vinh (1996), ‘‘Cân bằng acid base’’ trong Hướng dẫn sử dụng các xét nghiệm sinh hoá, Nhà xuất bản Y học, trang 406 - 412. 3. Adrogue HJ, Rashad MN, Gorin AB, Yacoub J, Madias NE (1989), ‘‘assessing acid- base status in circulatory failure. Differences between arterial and central venous blood’’, N Eng J Med, May 18, 320 (20), pp 1312 - 1316. 4. Kelly AM, McAlpine R, Kyle E (2001), ‘‘Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department’’, Emerg Med J, Sep 18 (5), pp 340 - 342. 5. Vinas MS (2000), ‘‘arterial blood gas analysis’’, Perfusion.ca.Guidelines, Guidelines 1. 6. Weil MH, Rackow EC, Trevino R, Grundler W, Falk JL, Griffel MI (1986), ‘‘Difference in acid-base state between venous and arterial blood during cardiaopulmonary resuscitation’’, N Eng J Med, Jul 17, 315 (3), pp 153 - 156. Summary ROLE OF PCO 2 AND pH MEASUREMENTS SAMPLED FROM THE RIGHT ATRIAL CAVITY VIA THE CENTRAL VENOUS CATHETER IN OPEN HEAR SURGERY CO 2 and H + produced in tissus come into venous blood. Can PCO 2 and pH sampled from the right atrial blood via a central venous catether approriately replace the arterial PCO 2 and pH in open hear surgery? Objectivess: To evaluate the correlation and the agreement of PCO 2 and of pH between the arterial and venous right atrial blood. Methods: Cross - over study with matched comparision, calculation of paired t- test, coefficient of correlation r (Pearson), agreement (Bland - Altman). Results: Arterial - venous right atrial PCO 2 : gradient - 5,68 (± 2,44), r = 0,92 and narrow agreement. Arterial - venous right atrial pH: gradient 0,04 (± 0,02), r = 0,94 and narrow agreement. Conclusion: PCO 2 and pH of the right atrial blood can safely replace the arterial PCO 2 and pH in cardiac anesthesia and intensive care. Keywords: PCO 2 , pH, Arterio - right atrial gradient, open heart surgery. 3 . GIÁ TRỊ CỦA PH P ĐO PCO 2 VÀ pH MÁU NHĨ PH I LẤY QUA CATÊTE TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ TIM MỞ Nguyễn Quốc Kính Khoa Gây mê Hồi sức. đánh giá mối tương quan và sự ph hợp của PCO 2 và của pH giữa máu động mạch và máu nh ph i lấy qua catête t nh mạch trung tâm. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PH ƠNG PH P