TCNCYH 21 (1) - 2003 Hiệu quả của tẩy giun lên tình trạng dinh dỡng, thiếu máu ở trẻ em 36-60 tháng tuổi Lê Minh Uy 1 , Nguyễn Xuân Ninh 2 , Phạm Duy Tờng 3 1 Sở Y tế An Giang, 2 Viện Dinh dỡng; 3 Đại học Y Hà Nội Hiệu quả của tẩy giun đến thay đổi về tình trạng dinh dỡng, thiếu máu đợc đánh giá trên 277 trẻ em từ 36- 60 tháng tuổi tại 3 phờng nông thôn thuộc tỉnh An giang, Đồng bằng sông Mêkong, trong vòng 6 tháng, năm 2001. Kết quả cho thấy, tẩy giun bằng Mebendazol, 1 liều 500mg, có tác dụng cải thiện rõ rệt chiều cao và cân nặng của trẻ. Sau 6 tháng tẩy giun, cân nặng, chiều cao của nhóm trẻ đợc tẩy giun tăng nhiều hơn nhóm đối chứng là 0.3 kg và 0.8 cm. Tơng tự, Z score về cân nặng/ tuổi, chiều cao/ tuổi của nhóm can thiệp cũng tốt hơn nhóm đối chứng là 0.13 và 0.17 đơn vị. Tỷ lệ thiếu máu giảm 12.1%, nhóm chứng chỉ giảm 5.6%, nồng độ Hemoglobin (Hb) trung bình của nhóm trẻ tẩy giun cao hơn 0.4 g/dL so với nhóm đối chứng. Tẩy giun là biện pháp cần đợc phối hợp trong các chơng trình phòng chống suy dinh dỡng (SDD) và thiếu máu ở trẻ em. I. Đặt vấn đề Trẻ em dới 5 tuổi là đối tợng có cơ nguy cơ cao bị SDD và thiếu máu ở Việt Nam và các nớc đang phát triển [1-4]. Một trong những nguyên nhân của SDD và thiếu máu là nhiễm giun sán, do điều kiện môi trờng sống không đảm bảo vệ sinh, chế độ ăn hàng ngày thiếu về số lợng và chất lợng. Trong những năm qua, đồng bằng sông Mêkong là một vùng chịu nhiều biến đổi bất lợi về thời tiết, lũ lụt, ảnh hởng đến nguồn cung cấp thực phẩm, điều kiện sống của ngời dân, nhất là trẻ em những yếu tố này có thể là những yếu tố nguy cơ ảnh hởng đến tình trạng dinh dỡng và thiếu máu của trẻ em dới 5 tuổi [3,4]. Nhiễm giun là nguyên nhân làm cho trẻ chán ăn, kém tiêu hoá, hấp thu các chất dinh dỡng. Ngoài ra giun có thể gây một số biến chứng nh tắc ruột ở trẻ em, giun chui ống mật, dị ứng, chậm phát triển thể chất và tinh thần [5]. Một số nghiên cứu cho thấy phòng chống nhiễm giun là một biện pháp hiệu quả nhằm cải thiện tình trạng dinh dỡng, giảm thiếu máu [6,9]. Tuy nhiên đa số các nghiên cứu tập trung vào lứa tuổi trẻ em tiểu học, những nghiên cứu về phòng chống nhiễm giun trên trẻ nhỏ trớc tuổi đi học còn ít. Nghiên cứu này nhằm: - Đánh giá hiệu quả của biện pháp tẩy giun tới cải thiện tình trạng dinh dỡng qua các chỉ tiêu nhân trắc cân nặng/ tuổi, chiều cao/ tuổi. - Hiệu quả của tẩy giun tới tình trạng thiếu máu dinh dỡng ở trẻ em 36 tháng - 60 tháng tuổi. II- Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành theo phơng pháp can thiệp, mù đơn, có đối chứng trên cộng đồng. 2. Đối tợng nghiên cứu Trẻ em lứa tuổi 36 đến 60 tháng tuổi, tại 3 phờng thuộc thành phố Long An tỉnh An giang, Đồng bằng sông Mêkong có điều kiện sống tơng tự nhau. Đây là ba phờng nghèo, ngời dân sinh sống chủ yếu là làm ruộng (85%), hàng năm thờng bị lũ lụt khoảng 2 tháng. Điều kiện sống cha đảm bảo về mặt vệ sinh, phần lớn ngời dân còn đi cầu tiêu xuống sông ngòi, ao cá, cha có ý thức xử lý rác thải, 45 TCNCYH 21 (1) - 2003 đây là những điều kiện rất thuận lợi cho lây nhiễm ký sinh trùng. Mẫu nghiên cứu đợc tính toán theo công thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm can thiệp cộng đồng. 2 (Z 1- /2 + Z 1- ) 2 n = (à 1 -à 2 ) 2 Số trẻ đợc chọn ớc tính cho sự khác biệt giữa hai nhóm về nồng độ Hb (4.5g/L), cân nặng (0.25kg), chiều cao (0.4cm) sau 6 tháng nghiên cứu. Số trẻ cần cho nghiên cứu là 280 trẻ, 25 trẻ đợc chọn thêm cho dự kiến số trẻ bỏ cuộc. Tiêu chuẩn chọn trẻ: độ tuổi 36-60 tháng, không bị mắc các bệnh về bẩm sinh, qua xét nghiệm sàng lọc đợc đánh giá là có nhiễm giun, gia đình nhất trí tham gia nghiên cứu. 3. Các kĩ thuật Xét nghiệm phân sàng lọc bằng phơng pháp Willis trên 898 trẻ. cho thấy 363 trẻ bị nhiễm giun các loại, có 308 trẻ đợc gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Lập danh sách, phân chia ngẫu nhiên trẻ thành 2 nhóm: nhóm can thiệp (CT, n=153), nhóm đối chứng (ĐC, n=155). Trớc nghiên cứu, gia đình của trẻ, cán bộ y tế địa phơng đợc giải thích về nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu. Khi kết thúc theo dõi 6 tháng, toàn bộ trẻ của hai nhóm đều đợc tẩy giun một liều bằng mebeldazol bằng Mebendazol, 500mg. Các dụng cụ xét nghiệm đảm bảo vô trùng, dùng 1 lần. Số liệu về nhân trắc đợc đánh giá 2 tháng/lần: cân nặng đợc xác định bằng cân điện tử SECA (độ chính xác 0,1 kg). Chiều cao đứng đợc đo với trẻ trên 3 tuổi và chiều dài nằm với trẻ dới 3 tuổi (độ chính xác 0,1 cm). Các chỉ số cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi, cân nặng/chiều cao đợc tính theo quần thể tham khảo NCHS. Xét nghiệm Hb khi bắt đầu và kết thúc nghiên cứu bằng phơng pháp Cyanmethemoglobin; đánh giá thiếu máu theo hớng dẫn của WHO [4]: Hb<11 g/dL đợc coi là thiếu máu; thiếu nhẹ (Hb từ 9-11g/dL); thiếu vừa (Hb:7-9g/dL); thiếu nặng khi Hb<7g/dL. Những trẻ có Hb<7 g/dL đợc điều trị ngay theo phác đồ thiếu máu và loại khỏi nghiên cứu. Số liệu đợc phân tích theo chơng trình EPI-INFO 6.04 và SPSS 10.05. Các kết quả đợc trình bày theo các số trung bình, tỷ lệ %. Các test Student, 2 đợc sử dụng để kiểm định sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu. III. Kết quả 1. Một số đặc điểm trẻ khi bắt đầu nghiên cứu Xét nghiệm sàng lọc cho thấy có 363/898 trờng hợp (40,2%) có trứng giun trong phân. Trong đó giun đũa là 40,43%, giun móc là 2,2%. Có 38,2% nhiễm giun đơn, và 2,2% nhiễm phối hợp 2 loại giun. Sau 10 ngày dùng thuốc tẩy giun cho 153 trẻ, đánh giá hiệu quả của thuốc giun bằng xét nghiệm lại trứng giun trong phân, kết quả cho thấy 92,9% trờng hợp không còn bị nhiễm, có 7,1% vẫn còn nhiễm trứng giun. Sau 6 tháng nghiên cứu, có 31 trẻ bỏ cuộc (chiếm 10,1%), các lý do bao gồm: bố mẹ không cho lấy máu xét nghiệm lần 2 (18 trẻ), vắng nhà vào thời điểm điều tra kết thúc: 12 trẻ, 1 trẻ bị ốm đi bệnh viện xa. Còn lại 136 trẻ thuộc nhóm can thiệp, và 141 trẻ thuộc nhóm đối chứng đợc đa vào phân tích thống kê về hiệu quả can thiệp. 46 TCNCYH 21 (1) - 2003 Bảng 1. Đặc điểm ban đầu của 2 nhóm nghiên cứu* Các số đo Đối chứng (n= 141) X SD Can thiệp (n=136) X SD Tuổi (tháng) 48,6 6,6 48,0 7,2 Cân nặng (kg) 13,3 1,7 13,2 1,8 Chiều cao (cm) 96,3 5,3 95,9 5,7 WAZ -1,74 0,86 -1,73 0,86 HAZ -1,48 1,07 -1,49 1,1 WHZ -1,09 0,81 -1,09 0,76 Hb(g/dL) 11,4 1,0 11,1 1,2 * P>0,05 giữa 2 nhóm nghiên cứu WAZ, HAZ, WHZ: chỉ số Z-score cân nặng /tuổi, chiều cao/tuổi và cân nặng/chiều cao. Bảng 1 cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa (P>0,05) về các chỉ số giữa 2 nhóm nghiên cứu. Có 40,8% trẻ bị SDD thể thiếu cân (nặng/tuổi thấp), 31,8% trẻ có chiều cao thấp (cao/tuổi thấp) và 10,8% trẻ gầy còm (cân/cao thấp), thuộc vùng có tỷ lệ SDD cao. Tỷ lệ thiếu máu là 32,1%, trong đó 28,4% là thiếu máu nhẹ (Hb: 9-11g/dL), và 3,7% thiếu máu vừa (Hb: 7-9g/dL), thuộc vùng có tỷ lệ thiếu máu cao. 2. Hiệu quả của tẩy giun đến tình trạng dinh dỡng Bảng 2. Gia tăng cân nặng, chiều cao của 2 nhóm tại các thời điểm khác nhau Chỉ tiêu Đối chứng (n= 141) X SD Can thiệp (n=136) X SD Tăng cân nặng (kg)* Sau 2 tháng 0,3 0,3 0,4 0,2 1 Sau 4 tháng 0,5 0,4 0,7 0,3 2 Sau 6 tháng 0,8 0,4 1,1 0,4 2 Tăng chiều cao (cm)* Sau 2 tháng 0,8 0,4 1,1 0,4 2 Sau 4 tháng 1,6 0,6 2,2 0,5 2 Sau 6 tháng 2,4 0,7 3,2 0,6 2 1 P<0,05; 2 P<0,001 so với nhóm đối chứng cùng thời điểm, t- test. * Sau 2 tháng, 4 tháng, 6 tháng = số đo tại thời điểm 2, 4, 6 tháng trừ đi số đo ban đầu . Bảng 2 cho thấy, tại thời điểm sau 2 tháng nghiên cứu, cả cân nặng và chiều cao của nhóm CT đều tăng hơn có ý nghĩa (P<0,05 cho cân nặng và <0,001 cho chiều cao) so với nhóm ĐC. Càng những tháng sau, sự cách biệt về chiều cao và cân nặng giữa hai nhóm càng lớn, sau 6 tháng nhóm CT có cân nặng và chiều cao tăng hơn nhóm ĐC là 300g (P<0,001) và 3,2cm 0,8cm (P<0,001), chứng minh hiệu quả tích cực của tẩy giun đến tình trạng dinh dỡng của trẻ. 3. Hiệu quả của tẩy giun đến tình trạng thiếu máu của trẻ Bảng 3. Thay đổi nồng độ Hb (g/dL) của 2 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm khác nhau Hemoglobin Đối chứng (n= 141) X SD Can thiệp (n=136) X SD Khi bắt đầu 11,4 1,0 11,1 1,2 Sau 6 tháng 11,5 0,8 11,7 1,0 Chênh sau 6 tháng* 0,1 0,4 2 0,6 0,6 1,2 1. P<0,001 so với nhóm đối chứng; 2 P<0,001 so với bắt đầu nghiên cứu. * Chênh sau 6 tháng = số đo tại thời điểm 6 tháng trừ đi số đo ban đầu Bảng 3 cho thấy sau 6 tháng can thiệp, nồng độ Hb của nhóm tẩy giun tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm ĐC (0,6g/dL so với 0,1 g/dL, P<0,001). Tơng tự, tỷ lệ thiếu máu cũng giảm đợc 12,1% ở nhóm CT so với giảm 5,6% ở nhóm ĐC. iV. Bàn luận ở Việt Nam điều kiện khí hậu nóng ẩm, điều kiện vệ sinh môi trờng kém thuận lợi cho sự tồn tại và lây nhiễm giun, kết quả xét nghiệm trứng giun ở trẻ em ở 3 phờng của Long Xuyên, An Giang cho thấy trẻ trớc tuổi đến trờng có tỷ lệ nhiễm giun cao tới 40,4%. 47 TCNCYH 21 (1) - 2003 Sau 10 ngày dùng thuốc tẩy giun Mebendazole cho 153 trẻ, đánh giá hiệu quả của thuốc giun bằng xét nghiệm lại trứng giun trong phân, kết quả cho thấy 92,9% trờng hợp không còn bị nhiễm, có 7,1% vẫn còn nhiễm trứng giun. Kết quả này cũng tơng tự với nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh năm 1996 cho hiệu quả tẩy giun là 93,9%. So sánh với tỷ lệ SDD chung của trẻ em vùng đồng bằng sông Mêkong năm 2000 (32.3%), thì tỷ lệ SDD thuộc 3 phừơng cao hơn 8,5%, chứng tỏ ở đây trẻ vẫn còn nguy cơ cao của thiếu dinh dỡng. Cũng tại thời gian này tỷ lệ SDD của trẻ em thành phố Hồ Chí Minh chỉ còn 14.5% (năm 2000) và 14% (năm 2001) [2]. Tơng tự, tỷ lệ thiếu máu cũng cao hơn các vùng khác cùng thời điểm [10]. Nhiễm kí trùng nhất là các kí sinh trùng đờng ruột, nhất là nhiễm giun một bệnh phổ biến ở các nớc đang phát triển khu vực khí hậu nhiệt đới. Nhiễm giun có ảnh hởng lớn tới sự phát triển của trẻ trớc hết giun kí sinh ở đờng ruột chúng lấy đi một lợng đáng kể các chất dinh dỡng của trẻ. Không chỉ lấy chất dinh dỡng cần thiết mà giun móc khi kí sinh trong ruột bám vào niêm mạc ruột hút một lợng máu đồng thời dẫn tới hiện tợng chảy máu đờng ruột. Cùng với hiện tợng mất các chất dinh dỡng nhiễm giun đã dẫn tới hiện tợng trẻ chán ăn, và các rối loạn lâm sàng khác mà nặng nề hơn khi trẻ bị nhiễm nhiều loại và số lợng giun ở đờng ruột trẻ nhiều. Chính vì vậy mà biện pháp tẩy giun trong điều trị đã đợc thực hiện từ lâu và những năm gần đây biện pháp đồng loạt cho trẻ tẩy giun để cải thiện tình trạng dinh dỡng chung trong đó có thiếu máu đã đợc áp dụng. Biện pháp này dựa trên cơ sở khi tẩy giun cho trẻ cùng với các biện pháp phòng nhiễm giun đã hạn chế mất mát các chất dinh dỡng không chỉ các chất sinh năng lợng mà còn cả các vi chất dinh dỡng nh vitamin và các chất khoáng đặc biệt là sắt. Khi hạn chế nhiễm giun đờng ruột còn góp phần cải thiện đáng kể quá trình hấp thu tiêu hoá và cả làm tăng mức độ thèm ăn của trẻ, chính vì vậy mà nhiều tác giả cho rằng tẩy giun là một trong những biện pháp trực tiếp cải thiện tình trạng dinh dỡng ở trẻ em [6,7,8]. Về kết quả của tẩy giun đến tình trạng dinh dỡng, Khái & CS 1999 [6], Khanh & CS. 2000 [7] cũng cho thấy tẩy giun ở trẻ em tiểu học (8 tuổi), giúp cho trẻ tăng cân nhanh hơn nhóm không đợc tẩy giun một cách có ý nghĩa. Một số nghiên cứu khác tại Băngladesh (1995), Kenya (1989), cũng cho thấy những kết quả dơng tính tơng tự nh nghiên cứu của chúng tôi [8,9]. Tuy nhiên cũng có những nghiên cứu khác không thấy hiệu quả rõ rệt của tẩy giun do sự khác nhau về thời gian, lứa tuổi can thiệp, đặc biệt là điều kiện môi trờng sống và chế độ ăn kèm theo. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Khái & CS 1999[6] tại Thái Bình, cho thấy tẩy giun có hiệu quả rõ rệt làm tăng nồng độ Hb và giảm tỷ lệ thiếu máu. Tuy nhiên giảm tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi cha nhiều bằng nghiên cứu trên, cũng nh một số nghiên cứu nớc ngoài khác, do đặc điểm của nhiễm giun, thời gian theo dõi và khẩu phần ăn có thể khác nhau giữa các vùng. Nhng nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của tẩy giun tới sự phát triển chiều cao, cân nặng và giảm tỷ lệ thiếu máu ở trẻ. V. Kết luận và kiến nghị Sau 6 tháng can thiệp tẩy giun bằng Mebendazol, 1 liều 500mg, trên trẻ em nhiễm giun, lứa tuổi 36-60 tháng tại 3 phờng thuộc An Giang, đồng bằng sông Mêkong, kết quả cho thấy: 1- Tẩy giun có tác dụng cải thiện rõ rệt chiều cao và cân nặng của trẻ. Sau 6 tháng tẩy giun, cân nặng, chiều cao của trẻ tăng nhiều hơn nhóm đối chứng là 0,3 kg và 0,8 cm. Tơng tự, Z score về cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi của nhóm can thiệp cũng tốt hơn nhóm đối chứng là 0,13 và 0,17 đơn vị. 2- Tẩy giun có tác dụng làm giảm 12,1% tỷ lệ thiếu máu, trong khi nhóm đối chứng giảm 5.6%. Nồng độ Hb trung bình của nhóm trẻ tẩy giun cao hơn một cách có ý nghĩa (+0.4 g/dL; P<0,05) so với nhóm không đợc tẩy giun. 48 TCNCYH 21 (1) - 2003 3- Tẩy giun cần đợc quan tâm phối hợp trong các chơng trình phòng chống SDD và thiếu máu ở trẻ em, đặc biệt là ở những vùng nghèo, khi điều kiện môi trờng sống kém. Tài liệu tham khảo 1. WHO 1997. Global database on child growth and malnutrition. Geneva; pp 47-63. 2. Viện Dinh dỡng Quốc gia/ Tổng cục Thống kê 2001. Tình trạng dinh dỡng trẻ em và bà mẹ Việt Nam năm 2000. NXBYhọc Hà Nội; tr. 12-70. 3. Hà Huy Khôi, Hoàng Thị Vân, Lê Bạch Mai và cs 1996. Tình trạng thiếu máu dinh dỡng và các nguy cơ của thiếu máu dinh dỡng ở Việt Nam. Báo cáo khoa học viện Dinh dỡng; tr. 12-18. 4. WHO/UNICEF/UNU (1997). Indicators and strategies for iron deficiency control programs. WHO/NUT/96.12, Geneva Switzerland. 5. Scrimshaw NS, Tayloz CE, Gordjon et al. (1968). Interaction of nutrition and infection. WHO monograph 57: 5-50. 6. Phạm Ngọc Khái & CS (1999). Nghiên cứu một số biện pháp y tế góp phần nâng cao tình trạng dinh dỡng cho trẻ em 6-15 tuổi tại trờng học nông thôn Thái Bình. Đề tài khoa học cấp nhà nớc KHCN-11.09.05A (1997- 1998). 7. Lê Nguyễn Bảo Khanh (2000). Hiệu quả của tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần đối với sự phát triển thể lực của học sinh tiểu học. Luận văn Thạc sỹ Dinh dỡng Cộng đồng, Đại học Y Hà nội. 8. Rousham EK, Mascie-Taylor CGN (1995). A 18 month study of the effect of pediodic anthelmintic treatment on the growth and nutritional status of preschool children in Bangladesh. Annals of Human Biology 21:315- 324. 9. Stephenson LS, Latham MC, Kurz KM (1989). Treatment with a single dose of Albendazole improves growth of Kenyan schoole children with hookworm, trichuris trichura and ascaris lumbricoides infection. American journal of Clinical Nutrition 41:78- 84. 10. NIN/UNICEF 2001. Báo cáo về thiếu máu dinh dỡng tại Việt Nam năm (2000). tr. 10-30. .Summary effects of deworming on nutritional status, anemia in children 36 to 60 month olds The effects of deworming on nutritional status, anemia was carrying out in 277 children aged from 36 -60 month olds belong 3 rural communes in Angiang province, Mekong River Delta, during 6 month-2001. The results showed that deworming by using Mebeldazol, one dose of 500mg, increased significantly weight and height of the children. After deworming for 6-month period, the gain in weight and height of the deworming group were 0.3 kg and 0.8 cm higher than that of Control group. Similarly, the change in WAZ and HAZ were also higher (0,13 and 0,17 respectively), intervention group compared with control group. Deworming reduced by 12.1% anemia in intervention group, while only 5,6% was reduced incontrol group after 6 month. Change of Hb concentrations in control group was also higher by 0,4 g/dL compared with cotrol group. Deworming should be integrated with the against-protein energy malnutriton and anemia program in Vietnam. 49 . TCNCYH 21 (1) - 2003 Hiệu quả của tẩy giun lên tình trạng dinh dỡng, thiếu máu ở trẻ em 3 6- 60 tháng tuổi Lê Minh Uy 1 , Nguyễn Xuân. tẩy giun đến tình trạng dinh dỡng của trẻ. 3. Hiệu quả của tẩy giun đến tình trạng thiếu máu của trẻ Bảng 3. Thay đổi nồng độ Hb (g/dL) của 2 nhóm nghiên