Nhiễm nấm Penicillium marneffei trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 122 Lê Đăng Hà , Nguyễn Đức Hiền , Phạm Văn Ca , 22 Cao Thị Thanh Thuỷ , Trần Khắc Điền , 22 2 Nguyễn Tiến Lâm , Cao Văn Viên , Nguyễn Văn Tiến , 12 Đỗ Duy C-ờng , Lê Đăng Hải . 1- Bộ môn Truyền nhiễm - Đại học Y Hà Nội. 2- Viện Y học Lâm sàng các bệnh Nhiệt đới. Nhiễm nấm Penicillium marneffei là một trong những biểu hiện nhiễm trùng cơ hội th-ờng gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ở các n-ớc Đông Nam á và có xu h-ớng gia tăng. Chẩn đoán nhiễm Penicillium marneffei dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm soi d-ới kính hiển vi bệnh phẩm từ các mô (th-ờng là các mẩu sinh thiết da) và nuôi cấy phân lập nấm. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu sơ bộ về lâm sàng, xét nghiệm và điều trị 24 bệnh nhân nhiễm nấm Penicillum marneffei tại Viện Y học Lâm sàng các bệnh Nhiệt đới - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 11 năm 2000 đến tháng 4 năm 2002. Các o kết quả cho thấy: Tỷ lệ hạch to chiếm 92%, gan to chiếm 62%, lách to chiếm 37%, sốt trên 38 C chiếm 83%, tổn th-ơng da đặc tr-ng bởi các nốt sẩn đỏ với hoại tử ở trung tâm chiếm 79%, sụt cân chiếm 87%, 3 nấm họng chiếm 62%, giảm số l-ợng tế bào TCD4 (< 100/mm ) chiếm 100%. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhiễm Penicillium marneffei là góp phần giảm tỷ lệ tử vong và kéo dài chất l-ợng cuộc sống cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. Tây, Trung Quốc [2]. Trong những năm gần I- Đặt vấn đề: đây, nhiễm Penicillium marneffei đ-ợc coi HIV đang gia tăng mạnh ở Việt Nam. Kể nh- nhiễm trùng cơ hội hay gặp trong những từ khi phát hiện tr-ờng hợp đầu tiên nhiễm ng-ời nhiễm HIV/AIDS tại khu vực Đông Nam HIV vào tháng 12/1990, tính đến cuối năm á, hoặc đi du lịch tới các n-ớc Đông Nam á. 2003, Việt Nam đã có 76.180 ng-ời đ-ợc phát hiện nhiễm HIV trên cả 61 tỉnh thành Riêng ở Chiềng Mai (Thái Lan) trong phố, số bệnh nhân chuyển thành AIDS là vòng 7 năm (từ 1991-1997) đã phát hiện 1173 11659 tr-ờng hợp và tử vong do AIDS là 6550 tr-ờng hợp nhiễm nấm Penicillium marneffei ng-ời [1]. ở ng-ời nhiễm HIV/AIDS. Một số n-ớc không nằm trong vùng dịch tễ của nấm Penicillium Một trong những biểu hiện của nhiễm marneffei nh-ng những ng-ời nhiễm HIV đi trùng cơ hội hay gặp trên bệnh nhân nhiễm du lịch đến vùng dịch tễ nhiễm nấm HIV ở khu vực Đông Nam á là nhiễm nấm Penicillium marneffei có thể bị mắc bệnh. Penicillium marneffei. Tại Viện Y học Lâm Các tr-ờng hợp nhiễm nấm Penicillium sàng các bệnh Nhiệt đới, qua theo dõi 220 marneffei cũng đã đ-ợc thông báo ở Mỹ, Anh, bệnh nhân nội trú từ tháng 11/2000 đến tháng ý, Pháp, Đức, Thuỵ Sĩ, Thuỵ Điển, 4/2002 phát hiện có 24 tr-ờng hợp nhiễm ở Penicillium marneffei Australia [4]. Việt Nam, 4 tr-ờng hợp nấm . nhiễm nấm Penicillium marneffei ở ng-ời Penicillium marneffei lần đầu tiên đ-ợc nhiễm nấm HIV/AIDS lần đầu tiên đ-ợc phân lập tại Việt Nam vào năm 1956 từ một thông báo tại Trung tâm bệnh Nhiệt đới, loài chuột tre (bamboo rat) có tên gọi là thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1996 -1997 Rhyzomys sinensis [5]. Năm 1984, 5 tr-ờng [7]. hợp đầu tiên nhiễm nấm Penicillium marneffei Việt Nam nằm trong khu vực dịch tễ đ-ợc công bố tại Thái Lan [3] sau nhiễm nấm Penicillium marneffei, do đó đó 8 tr-ờng hợp đ-ợc công bố ở tỉnh Quảng TCNCYH 30 (4) - 2004 chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu nhiễm - Xác định nhiễm nấm Penicillium nấm Penicillium marneffei ở ng-ời nhiễm marneffei bằng cấy máu hoặc sinh thiết da HIV/AIDS điều trị tại Viện Y học Lâm sàng soi trực tiếp tìm nấm. các bệnh Nhiệt đới với mục tiêu: 2. Ph-ơng pháp nghiên cứu: 1- Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của - Cấy máu trên môi tr-ờng canh thang nhiễm nấm Penicillium marneffei. BHI (Brain Heart Infusion) hoặc trên môi tr-ờng Sabouraud ở bệnh nhân AIDS . 2- Đánh giá tình trạng miễn dịch của bệnh nhân nhiễm nẫm Penicillium - Sinh thiết các nốt sẩn đỏ ngoài da sau marneffei. đó nhuộm Gram và soi trực tiếp. II- Đối t-ợng và ph-ơng pháp - Đếm số l-ợng tế bào TCD4, TCD8 trong máu bệnh nhân bằng máy Facs-Calibur. nghiên cứu: - Khám và theo dõi đánh giá một số yếu tố 1. Đối t-ợng: 24 bệnh nhân nhập Viện Y nhân chủng học và các biểu hiện lâm sàng: học Lâm sàng các bệnh Nhiệt đới từ tháng tuổi, giới, nơi ở, sốt, gan lách, hạch to, nấm 11/2000 đến tháng 4/2002. họng, sụt cân, - Xét nghiệm HIV d-ơng tính qua 3 III- Kết quả: ph-ơng pháp khác nhau. 1- Một số đặc điểm về nhân khẩu học: - Có sốt và có các nốt sẩn đỏ ngoài da. Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 15 - 20 1 3 21 - 25 14 58 26 - 30 7 29 31 - 35 2 9 > 45 0 0 Tổng số 24 100 Bảng 1: Lứa tuổi 40 TCNCYH 30 (4) - 2004 Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất vào lứa tuổi từ 21-30, đồng thời đây cũng là lứa tuổi mà tỷ lệ nghiện chích ma túy khá cao. Bảng 2: Giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 23 96 Nữ 1 4 Tổng số 24 100 Nhận xét: Nhiễm nấm Penicillium marneffei th-ờng gặp hầu hết là nam giới, có liên quan đến số l-ợng ng-ời nhiễm HIV ở Việt Nam cũng chủ yếu là nam giới. Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không nghề nghiệp 11 45,9 Cán bộ hành chính 5 20,8 Công nhân 4 17 Làm ruộng 2 8,2 Lái xe 1 4,1 Sinh viên 1 4,1 Tổng số 24 100 Nhận xét: Các bệnh nhân nhiễm nấm Penicillium marneffei có các nghề nghiệp khác nhau, đa số là không nghề nghiệp và có liên quan đến nghiện chích ma tuý. Bảng 4: Nơi c- trú Nhận xét: Nhiễm nấm Penicillium marneffei có thể gặp ở hầu hết các tỉnh, thành phố miền Bắc. Nơi c- trú Số bệnh nhân Tỷ lệ % Quảng Ninh 6 25 Hà Nội 6 25 Lạng Sơn 3 12 Yên Bái 3 12 Bắc Giang 3 12 Sơn La 1 4,5 Hà Nam 1 4,5 Thái Nguyên 1 4,5 Tổng số 24 100 41 TCNCYH 30 (4) - 2004 Bảng 3: Nghề nghiệp Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhiễm nấm có nghiện chích ma tuý. Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nghiện chích ma tuý 20 83 Quan hệ tình dục với gái mại dâm 3 12 Là gái mại dâm 1 5 Tổng số 24 100 Bảng 5: Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV ở bệnh nhân có nhiễm nấm Penicillium marneffei: Triệu chứng Tần xuất gặp Tỷ lệ % Sốt > 38 o C 20 83 Có nốt sẩn ở ngoài da 22 92 Nổi hạch toàn thân 22 92 Sụt cân 21 87 Nấm candida họng 15 62 Gan to 15 62 Lách to 9 37 Tiêu chảy 5 20 Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm nấm Penicillium marneffei rất đa dạng, th-ờng trùng lặp với các triệu chứng của nhiễm trùng cơ hội khác trong bệnh AIDS. Triệu chứng th-ờng gặp nhất vẫn là sốt, hạch toàn thân, và triệu chứng đặc tr-ng của nhiễm nấm Penicillium marneffei là các tổn th-ơng phát ban sẩn ngoài da. STT Số l-ợng CD4 Số l-ợng CD8 CD4/CD8 1 10 75 0,13 2 20 300 0,06 3 79 221 0,36 4 24 392 0,09 5 10 300 0,03 6 14 682 0,02 7 11 226 0,04 8 20 119 0,17 9 4 165 0,02 10 8 162 0,04 11 45 588 0,07 12 22 142 0,12 13 54 307 0,17 14 10 423 0,02 15 13 234 0,05 16 43 280 0,15 17 50 720 0,07 18 2 182 0,01 19 4 244 0,01 20 4 207 0,02 42 TCNCYH 30 (4) - 2004 Bảng 6: Các triệu chứng chính biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân nhiễm nấm Penicillium marneffei: Bảng 7: Đáp ứng miễn dịch tế bào của bệnh nhân nhiễm nấm Penicillium marneffei: Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân nhiễm nấm Penicillium marneffei đều có số l-ợng CD4 rất thấp (từ 2-79 tế bào/mm3), trong đó có 21/24 bệnh nhân (87,5%) có số l-ợng tế bào CD4 < 50/mm3, tỷ lệ CD4/CD8 cũng rất thấp (<0,1). Điều này chứng tỏ tất cả các bệnh nhân nấm đều đang trong giai đoạn AIDS tiến triển, tiên l-ợng rất nặng, có 5 tr-ờng hợp tử vong. máu. IV- Bàn luận: - Do vậy, ở bệnh nhân AIDS, khi thấy xuất 1- Một số đặc điểm về dịch tễ: hiện các tổn th-ơng ngoài da là những nốt - Nhiễm nấm Penicillium marneffei là sẩn cần phải cấy máu hoặc sinh thiết các nốt một trong những biểu hiện nhiễm trùng cơ hội sẩn ngoài da để tìm nấm Penicillium th-ờng gặp ở vùng dịch tễ các n-ớc Đông marneffei. Nam á. Cách lây truyền và lịch sử tự nhiên - Nhiễm nấm Penicillium marneffei của nhiễm nấm Penicillium marneffei ch-a th-ờng xuất hiện ở giai đoạn AIDS đang tiến đ-ợc biết rõ. Các loại chuột tre mà ng-ời ta triển, khi mà tình trạng miễn dịch của cơ thể phân lập đ-ợc nấm trên đó nh- Rhyzomys giảm nặng. Tất cả các bệnh nhân trong sinesis, Rhyzomys sumatrensis (Thái Lan), nghiên cứu đều có số l-ợng tế bào CD4 rất Rhyzomys pruinosus (Trung Quốc) hoặc thấp (<100/mm3) và tiên l-ợng rất nặng. Cannomys badius. Tuy đ-ờng lây truyền chủ yếu của loại nấm này ở ng-ời còn ch-a biết rõ nh-ng có một số tài liệu cho rằng bệnh nhân V- Kết luận: mắc phải nấm Penicillium marneffei là do nấm tồn l-u ở trong đất và hay bị lây nhiễm 1- Nhiễm nấm Penicillium marneffei là vào mùa m-a vì nấm th-ờng sinh sản vào các một biểu hiện nhiễm trùng cơ hội th-ờng gặp tháng mùa m-a. trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ở hầu hết các tỉnh phía Bắc Việt Nam. - Nhiễm nấm Penicillium marneffei ở Việt Nam có thể gặp ở hầu hết các địa ph-ơng ở 2- Triệu chứng đặc tr-ng của nấm miền Bắc, cũng nh- các địa ph-ơng ở miền Penicillium marneffei là tổn th-ơng các nốt Nam [7]. sẩn đỏ ngoài da, có hoại tử đen ở trung tâm. 3- Các biểu hiện lâm sàng đi kèm th-ờng gặp là sốt, gầy sút, s-ng hạch toàn 2-Một số đặc điểm lâm sàng trên bệnh thân, gan to, Hầu hết bệnh nhân có suy nhân nhiễm nấm penicillium marneffei: giảm miễn dịch trầm trọng, tỷ lệ tế bào CD4 < - Các biểu hiện lâm sàng đi kèm hay gặp 100/mm3. của nhiễm nẫm Penicillium marneffei là sốt (83%), hạch toàn thân (92%), sụt cân (87%), Tài liệu tham khảo gan to, và tổn th-ơng đặc tr-ng của nhiễm nấm là nổi các nốt sẩn ngoài da với đặc điểm 1- Số liệu đ-ợc cung cấp từ Văn phòng là nổi gờ trên mặt da, ở chính giữa có hoại tử Uỷ ban Quốc gia phòng chống AIDS. mà đen. 2- Deng Z. Ribas J.I. et al: Infection - Tại Thái Lan, nghiên cứu 74 bệnh nhân caused by Penicillium marneffei in China and nhiễm nấm Penicillium marneffei cũng nhận South East Asia review. Rev. infect. Dis. thấy có biểu hiện đi kèm là sốt (96%), hạch 1988, 10, 640 - 652. toàn thân (83,5%), sụt cân (96%), gan to 3- Jayanera P., Nitiyanant P., et al: (64,9%), tổn th-ơng ngoài da (85,1%). Tuy Penicillium marneffei in Thailand. Report of nhiên có khoảng 10% số bệnh nhân nấm five human cases - Am. J. Trop. Med. Hyg. Penicillium marneffei không có tổn th-ơng 1984, 33, 637. ngoài da mà chẩn đoán phải dựa vào cấy 43 TCNCYH 30 (4) - 2004 “Disseminated Penicillium marneffei infection 4- Jones P.O. : “Penicillium marneffei in South East Asia”. Lancet - 1994; 334: 110 - infection in patients with HIV”: Late 3. presentation in area of non-endemicity - Clin. Infect.dis., 1992, 15, 744. 7- T.V.Hien, P.P.Loc, N.T.T.Hoa, “Description d'une N.M.Duong, V.M.Quang, M.M.Mc Neil, 5- Segretain G.: nouvelle espece de penicillium: P. N.T.Dung and D.A.Ashford: “First cases of marrneffei”: Bill. SOC. Mycol. Francaise, disseminated Penicilliosis marneffei infection 1959, 75, 412. among patients with Accquired Immunodeficiency Syndrome in Vietnam”. 6- Supparatpinyo K, Khamvan C, Clinical infectious diseases - 2001; 32; 78 - Baosoung V, Nelson KE, Sirithana T: 80. Summary: Penicillium marneffei infection in AIDS patients hospitalized in National Institute for Clinical Research in Tropical Medicine Disseminated infection with the fungus of Penicillium marneffei is one of the common opportunistic infections in HIV/AIDS patients in South East Asia. Diagnosis of Penicillium marneffei infection in AIDS is based on clinical signs, microscopic examination of tissues (skin biopsy) and blood culture. We report clinical, laboratory features of 24 AIDS cases from Nothern provinces of Vietnam admitted to NICRTM and confirmedly diagnosed with Penicillium marneffei infection from Nov. 2000 through Apr. 2002. Significant clinical and laboratory features included generalized lymphadenopathy (92%), hepatomegaly o (62%), spleenomegaly (37%), high body temperature > 38 C (83%), weight loss (87%), oral thrush (62%), CD4 count < 100/mm3 (100%). Typical lesions in skin were red papular with central umblication (79%). Penicilliosis has increased in Vietnam. Early diagnosis and appropriate treatment may help to reduce case fatality and to improve the life quality of the patients. TCNCYH 30 (4) - 2004 . của bệnh nhân nhiễm nấm Penicillium marneffei: Bảng 7: Đáp ứng miễn dịch tế bào của bệnh nhân nhiễm nấm Penicillium marneffei: Nhận xét: Tất cả các bệnh. là nhiễm nấm Penicillium marneffei có thể bị mắc bệnh. Penicillium marneffei. Tại Viện Y học Lâm Các tr-ờng hợp nhiễm nấm Penicillium sàng các bệnh