CHẤN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN GV: BS Đàm xuân Tùng MUC TIÊU HOC TẬP Qua bài này học viên có thể: Trình bày giải phẩu-sinh lý TKNB Liệt kê các nguyên nhân Trình bày phân loại chấn thương dây TKNB Trình bày các triêêu chứng lâm sàng và câên lâm sàng của tổn thương dây TKNB Trình bày phương pháp điều trị chấn thương dây TKNB Giải phẩu-sinh lý…1      gồm thành phần chính: các sợi thần kinh và các mô bao bọc, nâng đỡ sợi thần kinh: đấy là các sợi trục Một số sợi trục bao bọc lớp bào tương mỏng, có nhiều nhân: các sợi Remark, gọi là sợi không có bao myêlin Những sợi có bao myêlin chiếm đa số và với các sợi Remark họp thành dây thần kinh ngoại biên Các sợi thần kinh ngoại biên bao quanh các tế bào Schwann mà nhiệm vụ là tạo bao myêlin Giải phẩu-sinh lý…2  o o o o o o Mô bao bọc nâng đỡ: nội mô thần kinh (endonevre) bao ngoài bó thần kinh (perinevre) Endonevre là lớp mô liên kết mỏng bao bọc chung quanh sợi thần kinh Bó sợi bao bọc perinevre là màng mỏng cấu tạo mô xơ Tất cả các bó sợi thần kinh bao bọc epinevre cái vỏ của cả dây thần kinh, phân biệt nó với các mô khác chung quanh Giải phẩu-sinh lý…3 BAO DÂY TK MẠCH MÁU H CẮT NGANG DÂY TKNB SỢI MYÊLIN SỢI KHÔNG MYÊLIN BAO SỢI TK BAO BÓ SỢI BÓ SỢI NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…4  tuần hoàn dây thần kinh ngoại biên:  có hệ tuần hoàn cho dây thần kinh:  Bên ngoài gồm các động mạch chạy dọc theo epinevre  Bên gồm nhiều đám rối mạch máu vào các bó sợi thần kinh bên endonevre  gồm nhiều mao mạch ăn thông với NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…5 B Sinh lý bênh Hiện người ta phân chia thành loại mức độ thương tổn các rối loạn chúng gây nên:  neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn Không thể có hồi phục tự nhiên, đầu về phía gốc chi,  hình thành u xơ các axon tiếp tục phát triển mà không hướng dẫn ống bao bọc lại pha lẫn với khối mô xơ cấu tạo nên sau có cục máu đông nơi dây thần kinh bị đứt  NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…6  Axonotmesis: là các axon bị đứt với các bao myêlin của chúng, lớp perinevre  Từ chỗ tổn thương ngọn chi, các axon bị thoái hóa nhờ ống perinevre bao bọc cịn nên khơng có trở ngại lớn dây thần kinh có thể tự hồi phục NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…7  Neuropraxie: các axon bị ức chế, chức của chúng đình tạm thời  Khi dây thần kinh bị đứt hoàn toàn đầu phía gốc chi hình thành u xơ  Khi dây thần kinh bị đứt bán phần, tại xuất hiện1 u xơ dính vào cấu trúc lân cận  Về mặt mô học đoạn ngoại biên, chỗ dây thần kinh bị đứt xuất thoái hóa waller, NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…8  các axon phù nề và nhanh chóng đứt rời khúc tiêu tan biến mất  Khi quá trình thoái hóa hoàn tất, đoạn ngoại biên của dây thần kinh đứt là ống rỗng có bao Schwann dầy lên  thoái hóa này cuối đến tận nhóm mà dây thần kinh chi phối  Hậu quả là teo không thể hồi phục PHÂN LOẠI…1  A Phân loại SEDDON năm 1943 chia loại tổn thương TKNB:  Neuropraxie: các axon bị ức chế, chức của chúng đình tạm thời  Axonotmesis: là các axon bị đứt với các bao myêlin của chúng, lớp perinevre  neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn Không thể có hồi phục tự nhiên; cần phải mổ nối lại dây thần kinh PHÂN LOẠI…2 Phân loại Mô ta Độ Mất dẫn truyền sợi trục Độ Mất liên tục sợi trục bao endonevre còn nguyên Độ Cắt đứt sợi thần kinh bao perinevre còn nguyên Độ Mất liên tục của bó sợi và bao perinevre Độ Mất toàn bộ dây thần kinh LÂM SÀNG…1 Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán tổn thương dây thần kinh ngoại biên; A Các rối loạn vận động  Khám có hệ thống tổng kê một; khám tỉ mỉ : đánh giá chức vận động phải tương ứng với vị trí của tởn thương và chất lượng vận động Dùng thang điểm sức cơ: độ:  0: liệt hoàn toàn  1: máy  2: co không chống lại trọng lực  3: co chống lại trọng lực  4: co chống trọng lực và đối kháng lại  5: bình thường  LÂM SÀNG…2       Khi khám chi phải thử toàn các cơ; thực hành ta chọn tiêu biểu gọi là chìa khóa (muscles-cles) Đối với chi trên: thần kinh trụ: trụ trước, gấp sâu , dang ngón 5, áp ngón cái, liên xương lưng thần kinh giữa: bàn tay dài (palmaris longus), gấp sâu (ngón 2), gấp dài ngón cái, gấp nông, dang ngón cái ngắn thần kinh quay: tam đầu, ngữa dài, duỗi chung ngón, duỗi ngón cai dài, duỗi ngón trỏ LÂM SÀNG…3       B Các rối loạn cảm giác Tìm vùng mất cảm giác; thường mất tất cả các loại cảm giác; nhiên vùng mất cảm giác thường nhỏ vùng chi phối bình thường của dây thần kinh; nên thường có vùng , vùng trung tâm tương ứng vùng thực thụ phân bố cảm giác của dây thần kinh và vùng ngoại biên Ví dụ: vùng trung tâm phân bố cảm giác của dây thần kinh giũa: mặt lòng của đốt xa ngón và đốt xa ngón vùng cảm giác trung tâm của thần kinh trụ: mặt lòng các đốt và xa của ngón út LÂM SÀNG…4      C Các rối loạn vận mạch giao cảm Các rối loạn vận mạch và giao cảm thường xảy xa chỗ chấn thương và cường độ thay đổi theo dây thần kinh Các rối loạn quan trọng dây thần kinh có chứa nhiều sợi thần kinh giao cảm là dây thần kinh quay, hông khoeo ngoài D Các tổn thương phối hợp Cần khám các tổn thương da, cơ, xương, mạch máu kèm theo XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG…1 Đo điện (EMG):  biểu hiên mất liên thần kinh là rung sợi điện đồ  Đo vân tốc dẫn truyền sơi thần kinh (NCV)  Điên gợi (SSEP)  Các xét nghiệm về hình ảnh X quang, CT Scan và đặc biêt MRI  giúp đánh giá tổn thương phần mềm và tổn thương của dây thần kinh;  MRI là chẩn đoán hình ảnh quan trọng tổn thương đám rối cánh tay  THỂ LÂM SÀNG…1 Chấn thương thần kinh quay (C6,C7,C8)  giải phẩu: TK quay tạo chủ yếu rể C7 và các sợi chi phối cho tam đầu phát sinh trước rãnh quay  Chức vận động: duỗi và ngữa khủy tay, cổ tay bàn tay  Cảm giác: lưng cẳng- bàn tay các ngón 1,2, ½ ngoài ngón  nguyên nhân:  Tổn thương TK quay có thể vết thương hay chấn thương kín sau gãy thân xương cánh tay, gãy trật đầu xương quay trước (gãy Monteggia)   THỂ LÂM SÀNG…2       lâm sàng: tổn thương thần kinh quay, bệnh nhân bị liệt: Các duỗi Các quay và trụ sau (không duỗi bàn tay) Liệt các duỗi chung ngón (không duỗi các đốt gần) Liệt dang ngón (không dang ngón 1) Đa số các liệt thần kinh quay phuc hồi sau chấn thương kín thường là tổn thương độ nhẹ (neuropraxie hay axotnometsis) THỂ LÂM SÀNG…3 Chấn thương thần kinh (C6- D1)  giải phẩu:  thần kinh chi phối các gấp bàn tay và gò cái  chi phối cảm giác cho mặt lòng các ngón 1,2,3 và ½ ngoài ngón  nguyên nhân:  dây thần kinh có thể tổn thương cao cánh tay thấp cổ tay, ngón tay dao, đạn, dập gãy đầu xương cánh tay,  chèn ép mạch máu hội chứng chèn ép khoang (h.c Volkmann)  THỂ LÂM SÀNG…4  Lâm sàng: tổn thương dây TK thấp cổ tay, bệnh nhân:  Không đối ngón cái, không đặt ngón cái trước lòng bàn tay  Mất cảm giác vùng chi phối cảm giác các ngón tổn thương THỂ LÂM SÀNG…5      Chấn thương thần kinh trụ (C8, D1) giải phẩu: thần kinh trụ có chức vận động khép và dang các ngón, cử động phối hợp gấp đốt gần và duỗi đốt xa các ngón 2,3,4,5; TK trụ chi phối cảm giác bờ của bàn tay và ngón Nguyên nhân: TK trụ có thể : Tổn thương cao: vết thương vùng khuỷu, chèn ép gãy đầu xương cánh tay hay trật khớp khuỷu Tổn thương thấp: vết thương cổ tay, ngón tay THỂ LÂM SÀNG…6  Lâm sàng: triệu chứng chung dù tổn thương cao hay thấp:  Liệt các liên xương và áp ngón 1:  Liệt gập-duỗi ngón cuối (2-5)  Không dang –áp các ngón 2-5: bệnh nhân không thể dang và khép ngón cuối, có dấu vuốt trụ của ngón và  Liệt áp ngón  mất cảm giác vùng phân bố của dây TK trụ ĐIỀU TRỊ…1 Các phương pháp mổ  Các phương pháp gở dính  Khâu nối dây thần kinh  Ghép các bó sợi thần kinh  Chỉ định  Xử trí cấp cứu:  Những điều kiện để mổ cấp cứu 24- 48 :  vết thương đầu  dây thần kinh bi cắt đứt gọn (dao, mảnh thủy tinh)  ĐIỀU TRỊ…2      Toàn vết thương da cơ, gân… đều sạch và khơng có nghi vấn bi nhiễm nhiều Khơng có các thương tổn khác quan trọng gãy xương, vỡ khớp, đứt động mạch v.v Mổ và nối đem lại kết quả tốt, có thể giải thích đầu các sơi thần kinh thoái hóa theo tượng waller đầu các sợi thần kinh moc dần và đươc hướng dẫn các bao ống epinevre ở kỳ hai: 6-8 tuần sau mở trì hoãn sau tháng:  liệt thần kinh quay sau gãy thân xương cánh tay, sau tháng không có hồi phục chức vận động ... chấn thương và cường độ thay đổi theo dây thần kinh Các rối loạn quan trọng dây thần kinh có chứa nhiều sợi thần kinh giao cảm là dây thần kinh quay, hông khoeo ngoài D Các tổn thương. .. lẻ cho dây thần kinh  Những tổn thương nhồi máu dây thần kinh riêng lẻ gặp ngoại trừ tởn thương xơ hóa các bó sợi thần kinh có sẵn Các tổn thương nhồi máu dây thần kinh bệnh cảnh... đứt dây thần kinh hoàn toàn hay phần  với tổn thương lượng cao (tổn thương nhiệt, kéo căng, hay chèn ép quanh bó sợi thần kinh máu tụ) tổn thương kín  Có thể gây chấn động dây thần kinh