uDaiHoc.com > BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG HOÀNG THÀNH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG TYPE 0, TYPE 1, TYPE TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOA Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG HOÀNG THÀNH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG TYPE 0, 1,2 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã ngành : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ THỊ ANH ĐÀO Hà Nội - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT UXTC : U xơ tử cung FIGO :International Federation of Gynecology and Obstetrics CT : Computed tomography MRI :Magnetic resonance imaging CTC : Cổ tử cung NMTC : Niêm mạc tử cung SD : Sinh dục BTC : Bao tử cung TC : Tử cung UAE : Uterine artery embolization PVA : Polyvinyl alcohol MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung bệnh lý phụ khoa phổ biến, đăc biệt phụ nữ độ tuổi sinh sản, tỷ lệ mắc bệnh từ 20-25% [1] Tại Mỹ, nghiên cứu Donna Day Baird lựa chọn ngẫu nhiên 1346 phụ nữ từ 35 đến 49 tuổi, 80% phụ nữ da đen gần 70% phụ nữ da trắng chẩn đoán u xơ tử cung [2] Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương Nguyễn Đức Hinh tỷ lệ UXTC chiếm 18-20% tổng số phụ nữ 35 tuổi [3] Các triệu chứng lâm sàng UXTC vị trí khối u, kích thước số lượng khối u định UXTC kích thước lớn chèn ép vào quan vùng chậu hông gây cho bệnh nhân triệu chứng đau hạ vị kéo dài, bí tiểu, táo bón, phù chi Rối loạn kinh nguyệt rong kinh, băng kinh triệu chứng thường gặp bệnh nhân có UXTC Khối UXTC cịn làm biến dạng buồng tử cung, chèn ép vào vòi tử cung làm tăng nguy sẩy thai vô sinh Với phát triển khoa học công nghệ y học, đặc biệt phát triển phẫu thuật nội soi soi buồng tử cung làm cho bệnh nhân UXTC có nhiều lựa chọn điều trị bệnh Điều trị đơn nội khoa, làm tắc động mạch tử cung phương pháp nút mạch, phẫu thuật bóc u xơ tử cung hay phẫu thuật cắt tử cung phương pháp sử dụng để điều trị Thái độ xử trí u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, tính chất u xơ tử cung, tuổi, nguyện vọng có con, tình trạng bệnh nhân vào viện Mối tương quan vị trí khối u tử cung yếu tố để dự đốn triệu chứng lâm sàng gây nên yếu tố quan trọng việc lựa chọn phương pháp điều trị bệnh phù hợp Dựa vào vị trí khối u với lớp tử cung giải phẫu, hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO) phân chia UXTC thành type Type 0, type 1, type thuộc nhóm UXTC niêm mạc, khối u nằm sát niêm mạc đè đẩy vào buồng tử cung gây nên triệu chứng thường gặp bệnh rối loạn kinh nguyệt, vô sinh sảy thai Hiện Việt Nam việc sử dụng phân loại FIGO cho u xơ tử cung chưa phổ biến Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá mối tương quan type UXTC với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị Vì vậy, chúng tơi đề xuất đề tài nghiên cứu:“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị u xơ tử cungtype 0, 1,2 bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u xơ tử cung type 0, type 1, type bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019 Đánh giá mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị u xơ tử cung type 0, type 1, type bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tử cung Tử cung quan rỗng, thành chủ yếu lớp tạo nên Tử cung thơng với vịi tử cung, thơng với âm đạo Niêm mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ gây nên tượng hành kinh phụ nữ Tử cung quan chứa đựng bảo vệ thai nhi 1.1.1 Hình thể ngồi phân chia Tử cung người phụ nữ chưa mang thai có hình lê, chia thành phần: 2/3 thân tử cung, 1/3 hẹp có hình trụ cổ tử cung 1.1.1.1 Thân tử cung Thân tử cung hẹp dần từ xuống, kích thước khoảng 4x4.5cm Hai góc bên thân gọi sừng tử cung Thân tử cung dẹt trước sau nên có hai bờ bên hai mặt mặt bàng quang mặt ruột Mặt bàng quang: áp vào mặt bàng quang, phúc mạc tới ngang eo tử cung lật lên phủ bàng quang tạo nên nếp bàng quang tử cung Mặt ruột: liên quan đến đại tràng sigma, quai hồi tràng trực tràng Phúc mạc phủ mặt sau thân tử cung kéo dài qua cổ tử cung đến 1/3 âm đạo lật lên phủ mặt trước trực tràng tạo nên túi tử cung trực tràng Các bờ bên tử cung: nơi phúc mạc liên tiếp với dây chằng rộng, động mạch tử cung chạy dọc bờ bên, hai dây chằng rộng 1.1.1.2 Cổ tử cung Cổ tử cung dài khoảng 2.5cm rộng Âm đạo bám quanh cổ tử cung, chia thành phần âm đạo phần âm đạo Eo tử cung đoạn thắt hẹp phía cổ tử cung, nối cổ tử cung với thân tử cung 10 Phần âm đạo: cách cổ tử cung 1.5 cm, động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản Phần âm đạo: đĩa lồi vào âm đạo, với lỗ gọi lỗ tử cung Ở phụ nữ sau sinh, lỗ khe ngang nằm môi trước môi sau Phần âm đạo với thành âm đạo xung quanh giới hạn nên vòm âm đạo Hình 1.1 Giải phẫu tử cung, cổ tử cung, âm đạo 11 1.1.2 Hình thể cấu tạo Khoang rỗng bên tử cung khoang hẹp chia thành hai phần buồng tử cung ống cổ tử cung, hai phần thông với qua lỗ giải phẫu Buồng tử cung: khe hẹp theo hướng trước sau, mặt cắt ngang có hình tam giác, hai góc bên nơi thơng với vịi tử cung, góc lỗ giải phẫu Ống cổ tử cung:trông gần hình thoi chạy dọc từ lỗ giải phẫu đến lỗ ngồi Niêm mạc phần khơng trải qua biến đổi theo chu kỳ kinh nguyệt niêm mạc tử cung Cấu tạo: thành tử cung gồm lớp mơ, từ ngồi vào là: • • Lớp phúc mạc: bao gồm lớp mạc mạc Lớp cơ: gồm ba lớp, từ vào lớp dọc, lớp chéo, lớp vịng Trong lớp chéo đan chéo chằng chịt ơm quanh • mạch máu có tác dụng cầm máu sau đẻ Lớp niêm mạc: dày mỏng theo chu kỳ, có nhiều tuyến tiết chất nhầy Hình 1.2 Cấu tạo bên phận sinh dục nữ 12 1.1.3 Mạch thần kinh Động mạch: cấp máu cho tử cung gồm động mạch động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng động mạch tử cung tách từ động mạch chậu Tĩnh mạch: Tĩnh mạch đổ vào đám rối tĩnh mạch buồng trứng tử cung đổ tĩnh mạch chậu Bạch huyết: đổ vào chuỗi bạch huyết cạnh động mạch tử cung hay động mạch âm đạo cuối đổ vào hạch chậu Thần kinh: tách từ đám rối hạ vị [4] 1.2 U Xơ Tử Cung (Leiomyomas) U xơ tử cung loại khối u lành tính, phát triển từ tử cung Đây loại khối u hay gặp đường sinh dục nữ Tỷ lệ UXTC dân số khó dự đốn hầu hết nghiên cứu bệnh đánh giá tỷ lệ nhóm bệnh nhân cần có can thiệp y khoa Theo Nguyễn Xuân Hiền nhóm phụ nữ 35 tuổi có đến 30% bị bệnh này, khoảng 50% phụ nữ da đen 30 tuổi bị u xơ tử cung [5] Khối u xơ tử cung thường gây cho bệnh nhân phiền toái sống rong kinh, đau bụng, tức nặng vùng hạ vị, vô sinh, ảnh hưởng đến đời sống lao động sinh hoạt vợ chồng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân 1.2.1 Sinh bệnh học U xơ tử cung khối tròn, mật độ chắc, cắt đơi có hình xốy ốc, ranh giới rõ ràng với phần niêm mạc tử cung xung quanh lớp mơ liên kết mỏng bên ngồi Về mặt mơ học, u xơ tử cung chứa tế bào trơn kéo dài, tập trung thành bó dày đặc Khối u xơ tử cung có hoạt động phân bào, điểm khác biệt quan trọng vớiung thư mơ liên kết 13 Cơ chế hình thành khối UXTC khơng rõ ràng Có nhiều giả thiết đặt phát triển nó, người ta tìm thấy mối liên quan phát triển khối u xơ với số khiếm khuyết đoạn gen tác động estrogen phát triển Hình 1.3 Khối u xơ tử cung Một số khiếm khuyết liên quan đến nhiễm sắc thể 6, 7, 12 14 khiếm khuyết khác tương quan với tốc độ hướng phát triển khối u [6] Trong số đột biến gen cụ thể, đột biến liên quan đến gen MED12 gen HMGA2 phổ biến gen COL4A5-A6 gen FH chiếm hầu hết u xơ tử cung [7] Trong số này, đột biến gen fumarate hydratase (FH) dẫn đến hội chứng u xơ tử cung di truyền hội chứng ung thư tế bào thận (HLRCC) Điều đặc trưng ung thư biểu mô liên quan da, tử cung ung thư tế bào thận U xơ tử cung khối u nhạy cảm với hormon estrogen Trên thực tế người ta thấy rằng: Khơng có UXTC trước tuổi dậy UXTC tồn giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh sau cắt buồng trứng 14 UXTC tăng kích thước đột ngột trình mang thai, bé kết thúc thời kỳ mang thai UXTC tăng lên điều trị estroprogestatif UXTC to lên sau mãn kinh điều trị estrogen 1.2.2 Phân loại U xơ tử cung 1.2.2.1.Theo vị trí u xơ nằm phần tử cung người ta chia ra: U xơ tử cung thân tử cung, u xơ tử cung eo tử cung, u xơ tử cung cổ tử cung 1.2.2.2.Theo vị trí u xơ với lớp giải phẫu tử cung người ta chia UXTC thành nhóm: U xơ tử cung mạc: Phát triển từ tử cung lồi phía mạc tử cung, thường có nhân to làm hình dáng tử cung thay đổi, gây rối loạn kinh nguyệt gây xoắn có cuống hoại tử U xơ tử cung: khối u phát triển thành tử cung, thường có nhiều nhân làm kích thước tử cung to lên U xơ tử cung niêm mạc: u có nguồn gốc từ lớp phát triển dần vào buồng tử cung, gây rối loạn kinh nguyệt, gây sảy thai đẻ non Nhằm mục đích đánh giá chọn lựa phương thức phẫu thuật phù hợp, FIGO chia nhóm phân loại u xơ tử cung thành nhóm: 15 Hình 1.4 Phân loại u xơ tử cung Trong đó: nhóm u xơ tử cung niêm mạc chia thành type: Type 0: khối u nằm hoàn toàn buồng tử cung Type 1: lớn 50% đường kính khối u nằm buồng tử cung Type 2: 50% đường kính khối u nằm buồng tử cung 1.2.2.3 Vị trí, số lượng, kích thước u xơ tử cung - Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo phần khác tử cung Vị trí thường gặp thân tử cung 96%, UXTC eo chiếm 1% UXTC cổ tử cung chiếm 3% [3] - Kích thước gặp từ nhỏ đến lớn, theo Subrata Samanta thể tích phổ biến UXTC từ 95.1 cm3 đến 125 cm3 [8] - Số lượng u xơ tử cung hay nhiều 82.1 % bệnh nhân chẩn đoán UXTC có 1-2 nhân xơ [8] 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng tiến triển 50% trường hợp u xơ tử cung khơng có triệu chứng lâm sàng [9] Một u xơ tử cung kích thước vừa phải, khơng có triệu chứng lâm sàng tồn bệnh nhân vào tuổi mãn kinh mà không cần 16 can thiệp Ngược lại, u xơ tử cung gây nên nhiều triệu chứng gây ảnh hưởng đến sức khỏe sống cho bệnh nhân 1.2.3.1 Ra máu âm đạo bất thường Đây triệu chứng chính, gặp 60% trường hợp Ra máu bất thường thể nhiều dạng rong kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh Rong kinh tượng huyết từ tử cung có chu kỳ, kéo dài ngày [10] Rong huyết tượng huyết từ tử cung khơng có tính chu kỳ, kéo dài ngày [10] Cường kinh tượng kinh nguyệt nhiều bình thường, lượng máu nhiều, lớn 200ml/ngày, ảnh hưởng đến toàn trạng, mạch nhanh huyết áp tụt gọi băng kinh [11] Ra máu âm đạo thường gặp u xơ tử cung niêm mạc do: U xơ niêm mạc làm cho buồng tử cung bị biến dạng, rộng U xơ tử cung làm cản trở co bóp tử cung dẫn đến thiếu máu nhiều - kéo dài Phối hợp tổn thương khác niêm mạc tử cung nhiễm khuẩn Biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp u xơ tử cung niêm mạc bao gồm: viêm niêm mạc tử cung, hoại tử nhiễm khuẩn Theo Nguyễn Thị Phương Loan nghiên cứu bệnh viện Phụ Sản Trung Ương có tới 54,4% bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt, 53,9% bệnh nhân có triệu chứng máu trước vào viện [12] Theo nghiên cứu Subrata Samanta 48 bệnh nhân có u xơ tử cung lựa chọn ngẫu nhiên tỷ lệ bệnh nhân rong kinh chiếm 54,2%, tỷ lệ bệnh nhân băng kinh chiếm 6.2% [8] Rong kinh, băng kinh không điều trị thời gian dài gây nên tình trạng thiếu máu bệnh nhân u xơ tử cung Phụ thuộc vào số lượng 17 máu thời gian mà mức độ thiếu máu bệnh nhân khác nhau, thiếu máu nhẹ thiếu máu nặng, nặng bệnh nhân cần hồi sức tích cực truyền máu Mức độ thiếu máu bệnh nhân đánh giá nồng độ huyết sắc tố Theo tổ chức y tế giới: thiếu máu tình trạng giảm nồng đồ HST máu so với người tuổi giới trạng thái điều kiện sống Ở nam nữ bình thường huyết sắc tố máu có khác coi 120g/l thiếu máu chia ra: Thiếu máu nhẹ: HST từ 90 tới 120g/l Thiếu máu vừa: HST từ 60 – 90g/l Thiếu máu nặng: HST từ 30 đến 60 g/l Thiếu máu nặng: HST 30g/l [13] Theo nghiên cứu Kanchan Puri, tổng số 222 bệnh nhân u xơ tử cung niêm mạc, tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu chiếm 38,29% Tỷ lệ nhóm bệnh u xơ tử cung niêm mạc 26,91% [14] 1.2.3.2 Đau bụng triệu chứng chèn ép học Đau bụng triệu chứng thường bệnh nhân u xơ tử cung Theo Hoàng Văn Kết, % bệnh nhân u xơ tử cung đến viện đau bụng[15] Khối u xơ phúc mạc có cuống xoắn cấp tính gây đau bụng đột ngột, kèm theo nôn, buồn nôn khơng sốt, tồn trạng bệnh nhân suy sụp, mạch nhanh, bụng chướng, choáng ngất Trường hợp vỡ mạch máu to bề mặt khối u xơ gây nên hội chứng chảy máu ổ bụng Đau bụng chèn ép học nguyên nhân phổ biến Khối u xơ tử cung to phát triển chèn ép quan vùng tiểu khunggây nên triệu chứng: 18 Chèn ép niệu quản: biến chứng nặng u xơ tiển triển - thường âm thầm, phát có tổn thương thận U xơ tử cung to chèn ép vào bàng quang, kích thích bàng quang gây triệu chứng đái dắt cho bệnh nhân Rối loạn đại tiện: U xơ tử cung chèn ép vào trực tràng gây rối loạn theo kiểu nặng bụng, mót rặn Chèn ép vào mạch máu: gây triệu chứng phù chi chèn ép tĩnh mạch chậu 1.2.3.3 Biến chứng sản khoa Vô sinh U xơ tử cung yếu tố gây vơ sinh làm tắc hẹp vịi trứng, làm xoắn vặn biến dạng buồng tử cung, rối loạn co bóp tử cung làm ảnh hưởng tới di chuyển tinh trùng Ngoài địa cường estrogen tương đối không thuận lợi cho thai nghén Theo nghiên cứu K Jayakrishnan cộng năm 2013, tỷ lệ có thai bệnh nhân u xơ tử cung niêm mạc 27,6% tỷ lệ nhóm bệnh nhân u xơ tử cung 30,7% khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,045 [16] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Hồ Nguyên Tiến 45 trường hợp u xơ tử cung niêm mạc có 15 trường hợp chiếm 35% có phối hợp với vơ sinh, vơ sinh I có trường hợp chiếm 11%, vơ sinh II có 10 trường hợpchiếm 22,2% [17] Khi có thai Khi có thai u xơ tử cung to lên mềm đi, u xơ tử cung tăng nguy sảy thai tháng đầu Tỷ lệ sảy thai u xơ tử cung niêm mạc 33.3% so với u xơ tử cung 22.5% [16] 19 U xơ tử cung to gây biến dạng buồng tử cung, chèn ép bánh rau làm cản trở dịng máu ni thai, hậu dẫn đến thai chậm phát triển tử cung, thai chết lưu buồng tử cung Nghiên cứu Molly J Stout 64.047 phụ nữ tháng thai kỳ cho thấy có 2058 (3,2%) trường hợp có u xơ tử cung So sánh với nhóm thai phụ khơng có u xơ tử cung, kết cho thấy tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung tỷ lệ thai chết lưu nhóm có u xơ tử cung 13.7% 1.6%, tỷ lệ nhóm thai phụ khơng có u xơ tử cung 13.1 % 0.1%(p= 0,01%) [18] U xơ tử cung niêm mạc mở rộng vào buồng tử cung làm tăng nguy bám bất thường bánh rau Những tháng cuối thai kỳ, u xơ tử cung làm tăng nguy dọa đẻ non, đẻ non Khối u kích thước lớn làm ngơi thai bình chỉnh khơng tốt Nguy gây u tiền đạo, cản trở đường thai nhi chuyển Giai đoạn sổ rau, u xơ tử cung làm rối loạn co bóp tử cung ảnh hưởng đến giai đoạn chuyển dạ, tăng nguy chảy máu sau đẻ Nghiên cứu Hee Joong Lee cộng năm 2010 so sánh hai nhóm thai phụ có u xơ tử cung thai phụ khơng có u xơ tử cung cho thấy u xơ tử cung làm tăng nhiều nguy trình mang thai sau sinh Nghiên cứu đưa nhóm thai phụ có u xơ tử cung có tỷ lệ phẫu thuật lấy thai 48.8% nhóm khơng có u xơ tử cung 13.3% (p= 0.001) Tỷ lệ rau bám chặt nhóm có u xơ khơng có u xơ 1.4% 0.6%.Tỷ lệ chảy máu sau sinh tăng cao 2.5% 1.4% (p= 0,001) [19] 1.2.4 Cận lâm sàng 1.2.4.1 Siêu âm Siêu âm phương pháp tốt để xác định vị trí, kích thước, số lượng khối u Có thể thăm dị khối u siêu âm qua đường bụng siêu âm 20 đầu dò âm đạo Hình ảnh siêu âm u xơ tử cung niêm mạc thấy khối giảm âm sát niêm mạc số trường hợp khó phân biệt với u xơ tổ chức kẽ Polyp buồng tử cung a b Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm UXTC a) Hình ảnh siêu âm 2D b) Hình ảnh siêu âm bơm nước BTC Siêu âm bơm nước vào buồng tử cung phương pháp khơng phân biệt u xơ tử cung niêm mạc với với u xơ tổ chức kẽ Polyp buồng tử cung mà tính tỷ lệ khối u xơ lồi vào buồng tử cung Nghiên cứu Hồ Nguyên Tiến cộng cho thấy thời gian trung bình làm siêu âm bơm buồng 10 phút (5 - 20 phút) Tỷ lệ thành công 91,1% (41 trường hợp) Bốn trường hợp thất bại (chiếm 8,9%) chít hẹp cổ tử cung nênkhông đưa sonde vào ống cổ tử cung [17] Chụp buồng tử cung vịi trứng có bơm thuốc cản quang soi buồng tử cung hai phương pháp cận lâm sàng dùng chẩn đốn xác định vị trí tổn thương u xơ tử cung niêm mạc trường hợp chẩn đoán lâm sàng siêu âm chưa rõ 1.2.4.2: Các thăm dò khác 21 U xơ tử cung khối u lành tính có kết hợp với tổn thương khác ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung thăm khám cần làm phiến đồ âm đạo cổ tử cung, soi cổ tử cung sinh thiết có nghi ngờ Trong trường hợp khó chẩn đoán khối u xơ tử cung với khối u khác tiểu khung, cần phải chụp CT, MRI để chẩn đoán phân biệt Các xét nghiệm bản: cơng thức máu, hóa sinh máu dùng để đánh giá mức độ thiếu máu đánh giá chức gan, thận trước sau điều trị 1.2.5 Điều trị u xơ tử cung 1.2.5.1 Điều trị nội khoa Người ta chưa biết rõ nguyên nhân gây u xơ tử cung nên khơng có điều trị nguyên bệnh u xơ tử cung Tuy nhiên giả thuyết tác động estrogen lên phát triển u xơ tử cung nên dùng thuốc kháng estrogen để điều trị Điều trị nội khoa chủ yếu điều trị triệu chứng máu, dành cho UXTC: Gây máu Chẩn đoán chắn UXTC Ngồi biến chứng máu, khơng gây biến chứng khác Điều trị làm cho u khơng to lên chí bé [3] Các thuốc dùng điều trị UXTC: Thuốc phối hợp estroprogestatif Androgen Progestatif Thuốc tương tự LH-RH Thuốc Ulipristal acetate Chỉ định điều trị thuốc UXTC [1] NSAI D COC DMPA LNGIUS GnRH agonist Uliprista l acetate 22 Đau bụng kinh Rong huyết Chèn ép Vô sinh + + + + + + + + + + + + + + NSAID: Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid COC: Thuốc tránh thai phối hợp DMPA: medroxyprogesterone acetate LNG-IUS: dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel GnRH agonist: thuốc đồng vận GnRH 1.2.5.2 Làm tắc động mạch tử cung Gây tắc động mạch tử cung (UAE) Đây biện pháp can thiệp chụp mạch đưa vi hạt PVA hạt tổng hợp vào động mạch tử cung Dịng máu đến tử cung mà bị tắc nghẽn, gây thiếu máu cục hoại tử Vì mạch cấp máu cho khối u xơ có kích thươc lớn nên vi hạt ưu tiên đến khối u, đến vùng quanh nội mạch tử cung 1.2.5.3 Nội soi thắt động mạch tử cung Đây biện pháp làm ngừng cấp máu cho khối u gây hoại tử cách phẫu thuật bịt kín hai động mạch tử cung gần nguyên ủy chúng từ động mạch chậu hai động mạch buồng trứng Tỷ lệ tái phát sau năm 28%, tương tự UAE [20] Hiện tại, yêu cầu kỹ phẫu thuật nâng cao, tỷ lệ thất bại điều trị thiếu liệu chất lượng cao làm hạn chế việc sử dụng phương pháp 1.2.5.4 Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa hướng bệnh nhân UXTC Phương pháp mang lại kết tốt cho người bệnh người bệnh khơng cịn nhu cầu sinh đẻ Chỉ định phẫu thuật: có yếu tố sau [21]: UXTC to ≥ 12 tuần có triệu chứng Xuất huyết tử cung bất thường điều trị nội khoa thất bại UXTC niêm mạc, rong huyết 23 Có biến chứng (chèn ép bàng quang, niệu quản) UXTC hoại tử, nhiễm trùng điều trị nội khoa thất bại UXTC to nhanh, sau mãn kinh Kết hợp với bệnh lý khác: Ung thư CTC, Ung thư NMTC, Tăng sản NMTC khơng điểnhình, sa SD - Vô sinh, sẩy thai liên tiếp - Khối u vùng hạ vị không phân biệt với khối u buồng trứng Phẫu thuật u xơ tử cung : Bóc u xơ tử cung: mổ mở đường bụng mổ nội soi soi buồng tử cung - Cắt tử cung bán phần: Có thể mổ mở đường bụng phẫu thuật nội soi - Cắt tử cung hồn tồn: Có thể đường bụng, mổ nội soi cắt tử cung đường âm đạo Trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung việc cắt bỏ bảo tồn hai phần phụ tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, tình trạng hai phần phụ ý kiến bệnh nhân Phẫu thuật bóc u xơ tử cung: Phẫu thuật áp dụng kỷ 13 Năm 1878 Martin hiệu chỉnh Tufier Cotte hồn chỉnh thêm sau Mục đích: nhằm lấy hoàn toàn nhân xơ tử cung nằm thành tử cung, bảo tồn tử cung hai phần phụ Điều kiện thực phẫu thuật: Nhân xơ rõ, cấu tạo lớp xơ đồng tâm, xung quanh lớp tổ chức lỏng lẻo, dễ tách Hình ảnh siêu âm bờ rõ nét, khác biệt với tổ chức Khơng q nhiều nhân, lúc bóc tách gây chảy máu nhiều nơi Nhân xơ rõ tử cung khơng có dấu hiệu nhiễm trùng Vị trí cách xa sừng tử cung không gần niệu quản Ưu điểm: Phẫu thuật bóc nhân xơ cho phép bảo tồn tử cung, đảm bảo chức sinh sản đồng thời loại bỏ tổn thương bệnh lý điều trị 24 triệu chứng u xơ tử cung gây cho người bệnh Do phẫu thuật bóc u xơ tử cung thường định cho bệnh nhân cịn trẻ tuổi, chưa có có Nhược điểm: Chảy máu vị trí bóc u Nguy vỡ tử cung thai kỳ Nguy tái phát u xơ cung Giảm khả thụ thai dẫn đến vơ sinh dính, biến dạng buồng tử cung sau mổ Phẫu thuật bóc u xơ tử cung thực phẫu thuật mở bụng, phẫu thuật nội soi ổ bụng qua soi buồng tử cung Điều phụ thuộc vào trang thiết bị sở y tế trình độ phẫu thuật viên Phẫu thuật bóc nhân xơ qua soi BTC định cho bệnh nhân UXTC type với UXTC type có kích thước ≤3 cm [22].Nếu khối UXTC type có kích thước lớn cm, bệnh nhân bị thiếu máu, điều trị nội khoa trước phẫu thuật (bằng SPRMs chất chủ vận GnRH) định[22] Báo cáo tỷ lệ mang thai sau phẫu thuật dao động từ 16,7% đến 76,9%, với tỷ lệ trung bình 45% [23], [24], [25] Tùy thuộc vào vị trí, số lượng, kích thước khối u mà nội soi bóc u mở bụng bóc UXTC lựa chọn Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung chống định cho trường hợp khối u có kích thước lơn 10- 12 cm số lượng UXTC ≥ khối u [22] Tuy nhiên nghiên cứu gần cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ có thai sau phẫu thuật phương pháp [26], [27] Phẫu thuật cắt tử cung Phẫu thuật cắt tử cung phương pháp điều trị lựa cho cho trường hợp UXTC UXTC niêm mạc đặc biệt nhóm phụ nữ 40 -50 tuổi khơng cịn mong muốn có Ở Mỹ, 600.000 ca cắt tử 25 cung thực năm [28] tỷ lệ phẫu thuật nội soi cắt tử cung chiếm 70% tổng số phẫu thuật cắt tử cung [29] Trong nghiên cứu Give cộng năm 2009 cho thấy tỷ lệ biến chứng tương tự sau phẫu thuật nội soi cắt tử cung, cắt tử cung qua âm đạo cắt tử cung qua bụng (0,44% biến chứng chính) [29] Về lựa chọn bóc UXTC so với cắt tử cung phụ nữ khơng cịn mong muốn mang thai, so sánh nguy lợi ích giúp hỗ trợ việc định lựa chọn phương pháp phù hợp cho bệnh nhân Đối với tổn thương buồng tử cung, phẫu thuật qua đường âm đạo ưu tiên Đối với tổn thương nằm thành tử cung hay mạc, phẫu thuật mở bụng bóc u phẫu thuật mở bụng cắt tử cung có tương đương máu, tổn thương phẫu thuật tình trạng sốt [30], 31] Tuy nhiên, xem xét phương pháp nội soi ổ bụng, nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc u dẫn đến máu nhiều hơn, tỷ lệ truyền máu chuyển sang mởbụng cao hơn, nguy tổn thương bàng quang thấp so với phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt tử cung [32] Hơn nữa, với biện pháp bóc u, việc giảm triệu chứng khơng hồn tồn cần can thiệp bổ sung Ngồi ra, khối u tái phát trở lại Cụ thể, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật bóc u dao động từ 40 đến 50% [33] Nghiên cứu Yasushi Kotani cộng năm 2018 cho thấy tỷ lệ tái phát phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung phẫu thuật mở bụng bóc UXTC sau năm 11.0% 5.3%, sau năm là76.2% 63.4% [34] TaiLieuDaiHoc.com ... cung, u xơ tử cung eo tử cung, u xơ tử cung cổ tử cung 1.2.2.2.Theo vị trí u xơ với lớp giải ph? ?u tử cung người ta chia UXTC thành nhóm: U xơ tử cung mạc: Phát triển từ tử cung lồi phía mạc tử. .. thai u xơ tử cung to lên mềm đi, u xơ tử cung tăng nguy sảy thai tháng đ? ?u Tỷ lệ sảy thai u xơ tử cung niêm mạc 33.3% so với u xơ tử cung 22.5% [16] 19 U xơ tử cung to gây biến dạng buồng tử cung, ... ph? ?u thuật bóc u xơ tử cung hay ph? ?u thuật cắt tử cung phương pháp sử dụng để đi? ?u trị Thái độ xử trí u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, tính chất u xơ tử cung, tuổi, nguyện