Loét dày - hành tá tràng (Phần 2) Điều trị: 3.1 Điều trị nội khoa: 3.1.1-Điều trị loét: 3.1.1.1-Nguyên tắc điều trị: Sử dụng loại thuốc làm giảm tính acid dịch vị hay tăng cường bảo vệ niêm mạc dày Nếu H pylori dương tính, bắc buộc phải có phác đồ điều trị H pylori Ngưng sử dụng NSAID, hạn chế thuốc rượu 3.1.1.2-Các loại thuốc làm giảm tính acid dịch vị: Thuốc kháng acid: ngày định Thuốc kháng thụ thể H2 (anti-H2): • Bao gồm: cimetidine (Tagamet), ranitidine (Zantac), famotidine (Pepcid), nizatidine (Axid) • Uống lần/ngày • Thời gian điều trị: tuần • Tỉ lệ lành ổ loét: 70% Thuốc ức chế bơm proton: • Bao gồm: omeprazole (Losec), lansoprazole (Prevacid), rabeprazole (Aciphex), pantoprazole (Pretonix) • Uống lần/ngày • Thời gian điều trị: tuần • Tỉ lệ lành ổ loét: 80-100% 3.1.1.3-Thuốc tăng cường bảo vệ tế bào: bao gồm bismuth sucralfate 3.1.1.4-Phác đồ diệt H pylori: Có năm phác đồ đề xuất Hiệp hội BS tiêu hoá Hoa Kỳ (1998) (bảng 5) Thời gian điều trị tuần Tỉ lệ diệt H pylori 90% 3.1.1.5-Thái độ điều trị BN loét dày-tá tràng nhiễm H pylori (hình 3): 3.1.2-Nội soi cầm máu ổ loét: Là phương pháp cầm máu chọn lựa trước tiên , sau chẩn đoán xác định Các phương pháp cầm máu chọn lựa: • Tiêm chất co mạch (epinephrine 1/10000), ethanol 100%, keo fibrin, polidocanol • Đốt cầm máu nhiệt hay laser Argon • Cầm máu clip Sự kết hợp phương pháp làm tăng hiệu cầm máu Kết quả: dựa vào việc đánh giá dấu hiệu nguy chảy máu tái phát qua nội soi: • Thấy máu phun (Forrest I): nguy chảy máu tái phát 90% • Thấy mạch máu hay nốt sẫm màu đáy ổ loét (Forrest IIa): nguy chảy máu tái phát 50% • Thấy cục máu đông đáy ổ loét (Forrest IIb): nguy chảy máu tái phát 30% Sau ổ loét cầm máu, BN cần tiếp tục điều trị nội khoa thuốc Thời gian điều trị lên đến 12 tháng Hình 3- Thái độ điều trị BN loét dày tá tràng nhiễm H pylori 3.2 Điều trị Ngoại 3.2.1-Chỉ định: • Ổ lt khơng đáp ứng với điều trị nội khoa • Ổ lt có biến chứng 3.2.2-Loét tá tràng: 3.2.2.1-Cắt thần kinh X thân nối vị tràng (hay mở rộng môn vị): • Cắt thần kinh X thân: cắt thân thần kinh X trước sau cạnh thực quản bụng, trước chỗ chia nhánh tạng nhánh gan • Nối vị tràng: trước hay sau đại tràng ngang • Mở rộng môn vị: phương pháp áp dụng phổ biến Mikulicz Đây phương pháp phẫu thuật đơn giản , biến chứng • Tỉ lệ tái phát: 10% 3.2.2.2-Cắt thần kinh X siêu chọn lọc: Là phẫu thuật chương trình thường thực Cắt nhánh dây thần kinh X trước sau sát bờ cong nhỏ, từ vị trí cách môn vị cm lên tới đoạn thực quản tâm vị khoảng cm, chừa lại hai hay ba nhánh chi phối môn vị hang vị (chùm chân ngỗng) (hình 4) Nhánh Grassi (nhánh tội phạm, nhánh thân sau) bị bỏ sót nguyên nhân loét tái phát sau mổ Hình 4- Cắt thần kinh X siêu chọn lọc Tỉ lệ tái phát: 10-15%, tuỳ vào độ khéo léo phẫu thuật viên 3.2.2.3-Cắt thần kinh X thân cắt hang vị (hình 5): Hình 5- Cắt thần kinh X thân cắt hang vị, Có tỉ lệ tái phát thấp (0-2%), tỉ lệ biến chứng di chứng tương đối cao Sau cắt hang vị, có hai phương pháp tái lập lưu thơng ống tiêu hố: Billroth I (nối mỏm dày với tá tràng) (hình 6) Billroth II (đóng mỏm tá tràng, nối mỏm dày với hỗng tràng) (hình 7,8) Hình 6- Các phương pháp nối dày-tá tràng theo Billroth I A-Billroth I, B-Horsley, C-von Haberer, D-von Haberer Finney Hình 7- A: cắt thần kinh X thân cắt hang vị, nối Billroth II B: để làm giảm bớt ứ đọng quai đến nguy viêm dày trào ngược dịch mật, nối chân quai đến-quai (phương pháp Braun) (hình a), có kết hợp hay khơng với khâu đóng (bằng stapler) bít lịng quai đoạn phía miệng nối với quai đến (hình b, cịn gọi phương pháp Roux-en-Y khơng cắt ruột) Hình 8- Các phương pháp nối dày-hỗng tràng theo Billroth II A-Billroth II, B-Polya, C-Braun, D-Finsterer-Hofmeister 3.2.2.4-Cắt dây thần kinh X sau rạch mặt trước dày qua nội soi: Là phẫu thuật phương pháp điều trị loét nội soi dễ thực 3.2.3-Loét dày: Týp 1: • Cắt bán phần xa dày Nối BI thường thực nối BII • Khoét bỏ ổ loét + cắt thần kinh X siêu chọn lọc Týp 3: cắt hang vị + cắt thần kinh X (tại thân hay siêu chọn lọc) Týp 4: • Khoét bỏ ổ loét • Cắt bán phần xa dày (cố gắng bao gồm ln ổ lt) • Cắt bán phần xa dày phần thực quản, nối thực quản-dạ dày-hỗng tràng 3.2.4-Chảy máu ổ loét dày-tá tràng: 3.2.4.1-Chỉ định can thiệp ngoại khoa: • Khơng thể cầm máu qua nội soi • Đã cầm máu qua nội soi, máu chảy tái phát thời gian nằm viện • Phải truyền đơn vị máu 24 3.2.4.2-Phương pháp phẫu thuật: Loét tá tràng chảy máu: • H pylori (+): mở mặt trước tá tràng, khâu cầm máu ổ loét, đóng lại tá tràng, sau mổ tiếp tục điều trị nội khoa loét diệt H pylori • H pylori (-), H pylori (+) BN điều trị nội khoa loét diệt H pylori thất bại: cắt thần kinh X thân kèm mở rộng môn vị Cắt thần kinh X siêu chọn lọc hay cắt bán phần dày định loét tá tràng chảy máu Loét dày chảy máu: • Týp 1: cắt bán phần dày • Týp 3: cắt hang vị + cắt thần kinh X (tại thân hay siêu chọn lọc) • Týp 4: o Khoét bỏ ổ loét o Cắt bán phần xa dày (cố gắng bao gồm ổ loét) o Cắt bán phần xa dày phần thực quản, nối thực quản-dạ dàyhỗng tràng Nếu tồn trạng BN khơng cho phép: khâu cầm máu ổ loét 3.2.5-Thủng ổ loét dày-tá tràng: Điều trị trước phẫu thuật: • Đặt thơng dày • Dịch truyền • Thuốc giảm đau • Kháng sinh Thủng ổ loét tá tràng: • Huyết chẩn đoán H Pylori (thực trước phẫu thuật): o o • Dương tính: khâu ổ lt (mổ mở hay nội soi) Âm tính: cắt thần kinh X thân, mở rộng mơn vị (qua lổ thủng) Có thể cân nhắc điều trị bảo tồn nếu: o Sinh hiệu ổn định o Thân nhiệt ≤ 38°C o Bụng xẹp o Siêu âm: xoang bụng khơng có dịch o X-quang: thuốc cản quang khơng dị vào xoang bụng Thủng ổ lt dày: • Týp 1: cắt bán phần dày, nối BI • Týp 2,3: o o • H pylori (+): sinh thiết, khâu lổ thủng H pylori (-): cắt bán phần dày, nối BI Týp 4: o Khoét bỏ ổ loét o Cắt bán phần xa dày (cố gắng bao gồm ổ loét) o Cắt bán phần xa dày phần thực quản, nối thực quản-dạ dàyhỗng tràng • Nếu tồn trạng BN không cho phép: khâu lổ thủng 3.2.6-Hẹp môn vị lt dày-tá tràng: Hẹp mơn vị cấp tính phù nề mơn vị điều trị nội khoa (đặt thơng dày, bồi hồn nước điện giải, thuốc kháng thụ thể H2) sau nong mơn vị qua nội soi dày Việc hồi sức trước phẫu thuật đóng vai trị quan trọng Cần thời gian trung bình 3-5 ngày để hồi sức BN trước mổ Nội dung cơng việc hồi sức: • Đặt thơng dày hút cách quãng Nếu dày đọng nhiều thức ăn, phải rửa dày trước • Bồi hoàn đầy đủ thiếu hụt nước điện giải rối loạn kiềm toan Dung dịch lựa chọn natri chlorua 0,9% Kết hợp bổ sung kali dạng KCl • Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch Nếu mơn vị bị nghẹt hồn tồn: dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch tồn phần, bán nghẹt mơn vị: cho BN ăn chế độ loãng kết hợp dinh dưỡng bổ sung qua đường tĩnh mạch Phương pháp phẫu thuật: • Nếu cho phép mặt kỹ thuật, cắt bán phần dày lựa chọn trước tiên • Cắt thần kinh X (tại thân hay siêu chọn lọc) + nối vị tràng • Cắt thần kinh X siêu chọn lọc + cắt hang vị • Cắt thần kinh X siêu chọn lọc + nối vị-tá tràng 3.2.7-Biến chứng phẫu thuật: 3.2.7.1-Biến chứng sớm: • Chảy máu: chảy máu miệng nối, xuất huyết nội • Viêm tuỵ cấp • Tổn thương đường mật • Viêm phúc mạc/áp-xe tồn lưu • Hội chứng ứ đọng dày 3.2.7.2-Biến chứng muộn cắt thần kinh X: 3.2.7.2.1-Tiêu chảy: Xảy 20% trường hợp cắt thần kinh X thân, 3% trường hợp cắt thần kinh X siêu chọn lọc Điều trị nội khoa: ăn chế độ giảm lượng carbonhydrate, hạn chế sữa, tránh uống nước ăn Nếu nặng hơn: cholestyramine gm x uống kèm bữa ăn Khoảng 1% trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa cần điều trị phẫu thuật: đảo chiều đoạn hỗng tràng 10 cm cách góc treitz 70-80 cm 3.2.7.2.2-Hội chứng ứ đọng dày: Xảy sau cắt thần kinh X thân Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây ứ đọng dày khác (dây dính, hội chứng quai đến hay quai đi, thuốc, rối loạn cân điện giải, tiểu đường…) Điều trị: loại trừ bế tắc học, loại thuốc làm tăng cường nhu động dày định Metoclopramide và/hoặc erythromycin hai loại thuốc thường định 3.2.7.3-Biến chứng muộn cắt dày: 3.2.7.3.1-Hội chứng dumping: Xảy sau tất phẫu thuật dày, thường sau phẫu thuật nối vị tràng hay Billroth II (50-60% BN cắt dày BII có hội chứng Dumping sau mổ) Nguyên nhân miệng nối dày rộng hay phần dày cịn lại q Hội chứng dumping sớm: xuất 10-30 phút sau ăn, bao gồm triệu chứng tiêu hoá (đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nôn mữa, tiêu chảy) triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt) Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất 2-3 sau ăn, bao gồm triệu chứng: mạch nhanh, đổ mồ hơi, run rẩy, lơ mơ Triệu chứng xuất với mức độ nhẹ hay nặng, thông thường giảm dần thoái lui hầu hết trường hợp Điều trị nội khoa: tránh ăn đường, giảm phần carbonhydrate hạn chế uống nước ăn Sandostatin định thay đổi chế độ ăn uống không làm cải thiện triệu chứng Khoảng 1% trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa cần điều trị phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật: • Nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y phẫu thuật lựa chọn trước tiên • Đảo chiều đoạn hỗng tràng 10-20 cm 3.2.7.3.2-Hội chứng quai đến: Hầu hết xảy sau phẫu thuật Billroth II Cơ chế: ứ đọng hay tắc nghẽn quai đến, cấp tính hay mãn tính Triệu chứng đặc hiệu đau bụng nôn dịch mật, sau nơn đỡ đau Chẩn đốn xác định quang vị: phim thấy quai đến dãn to Dù cấp hay mãn, điều trị hội chứng quai đến điều trị phẫu thuật: chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y 3.2.7.3.3-Hội chứng quai đi: Hầu hết xảy sau phẫu thuật Billroth II Nguyên nhân: thoát vị nội qua lổ mạc treo ruột, dính ruột, lồng miệng nối vị tràng Điều trị ngoại khoa, tuỳ theo nguyên nhân mà xử trí 3.2.7.3.4-Viêm dày trào ngược dịch mật: Hầu hết xảy sau phẫu thuật Billroth II Triệu chứng: đau rát bỏng vùng thượng vị, nôn bất chợt, nơn dịch mật, sau nơn khơng bớt đau Chẩn đốn cận lâm sàng: • HIDA scan: dịch mật trào ngược lên dày • Xét nghiệm acid mật dịch vị • Nội soi dày: niêm mạc dày bở, viêm đỏ có nhiều sang thương loét Điều trị bắt đầu nội khoa với thuốc kháng thụ thể H2, cholestyramine, metoclopramide Một số trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa nên điều trị phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật lựa chọn chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y 3.2.7.3.5-Các rối loạn chuyển hố: • Thiếu máu: thiếu sắt, vitamine B12 hay folate • Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ thiếu hụt vitamin tan mỡ • Chứng rỗng xương giảm hấp thu can-xi Phẫu thuật cắt TK X thân mở rộng môn vị 1-Gan trái vén phía bụng Nếp gấp phúc mạc hồnh rạch để bộc lộ thực quản bụng 2-Dùng ngón tay trỏ bàn tay phải tách thực quản bụng khỏi trụ hồnh ơm vịng quanh phía sau thực quản Việc đặt thông dày làm cho q trình bóc tách dễ dàng 3-Luồn Penrose quanh thực quản Ép vùng nối thực quản-dạ dày xuống hay kéo bờ cong nhỏ xuống làm sợi thần kinh X trước gồ lên thực quản sờ thần kinh X có cảm giác sờ “ sợi dây đàn” 4-Dùng móc thần kinh móc quanh sợi thần kinh X trước Di động móc lên xuống Cắt đoạn thần kinh gởi giải phẫu bệnh để khẳng định chẩn đoán 5-Kéo Penrose để nâng thực quản lên Dùng ngón trỏ bàn tay phải sờ tìm sợi thần kinh X sau 6-Thần kinh X sau cắt theo cách thức tương tự 7-Kỹ thuật mở rộng môn vị theo phương pháp Mikulicz: môn vị xẻ theo trục ngang Đường xẻ lấy môn vị làm trung điểm Dùng Babcock hay hai mũi khâu đặt hai bên đường xẻ, môn vị Kéo Babcock theo trục đứng môn vị Khâu khép đường xẻ theo trục đứng, hay hai lớp, mũi rời Nếu khâu hai lớp: lớp (khâu tan) lấy lớp cơ-niêm; lớp ngồi (khâu khơng tan ) mũi Lambert để vùi, lấy lớp thanh-cơ  ... • Khoét bỏ ổ loét • Cắt bán phần xa dày (cố gắng bao gồm ổ loét) • Cắt bán phần xa dày phần thực quản, nối thực quản -dạ dày- hỗng tràng 3.2.4-Chảy máu ổ loét dày- tá tràng: 3.2.4.1-Chỉ định can... (đóng mỏm tá tràng, nối mỏm dày với hỗng tràng) (hình 7,8) Hình 6- Các phương pháp nối dày- tá tràng theo Billroth I A-Billroth I, B-Horsley, C-von Haberer, D-von Haberer Finney Hình 7- A: cắt... Roux-en-Y khơng cắt ruột) Hình 8- Các phương pháp nối dày- hỗng tràng theo Billroth II A-Billroth II, B-Polya, C-Braun, D-Finsterer-Hofmeister 3.2.2.4-Cắt dây thần kinh X sau rạch mặt trước dày