SÁCH NGUYÊN NHÂN VẢ CÁCH ĐIỀU TRỊ BỆNH UỐN VÁN Nguyên nhân và cách điều trị bệnh uốn ván Uốn ván là một bệnh không lây từ người nầy sang người khác, gây nên bởi một độc tố thần kinh mạnh, do VK Clostridium tetani tạo nên. Độc tố nầy (gọi là tetanospasmin) phong bế sự ức chế của các phản xạ tủy sống, làm các phản xạ nầy trở nên dễ bị kích thích, không thể kiểm sóat được. Hậu quả đưa đến sự co giật các cơ trên nền một trương lực cơ căng cứng, đặc trưng lâm sàng cho bệnh uốn ván. Là một bệnh nặng, nhưng có thể phòng bệnh đưọc bằng chủng ngừa vắc xanh. I.NGUYÊN NHÂN : Bệnh uốn ván gây ra do vi khuẩn uốn ván, có tên khoa học là Clostridium.tetani. Là một vi khuẩn kỵ khí. Tạo bào tử khi gặp môi trường không thuận lợi. Bào tử có khả năng sống rất dai dẳng trong môi trường bất lợi, do đó rất khó tiêu diệt. Bào tử hiện diện khắp nơi trong môi trường.Hay gặp trong đất cát, và phân động vật. Vi khuẩn tạo ngọai độc tố tetanospasmin, có khả năng gắn rất bền vào các thụ thể thần kinh do đó gây bệnh. Độc tố nầy rât độc, do đó, chỉ một lượng nhỏ cũng đủ gây bệnh trong khi chưa đủ để kích thích cơ thể tạo nên kháng thể. Do đó, sau khi mắc bệnh , nếu không chủng ngừa người ta có thể mắc lại dễ dàng. II.DỊCH TỄ HỌC : Uốn ván là bệnh phổ biến trên tòan thế giới. Tổ chức Y tế thế giới công bố, có đến 715.000 tử vong do uốn ván (1993), trong đó chủ yếu là uốn ván sơ sinh (dưới 28 tháng tuổi) ở các nước đang phát triển. Con số nầy có giảm xuống 2 năm sau (chỉ còn 515.000 năm 1995). Phân bố bệnh theo địa lý không đồng đều. Tùy thuộc vào sự phát triển kinh tế, mạng lưới Y tế nông thôn và sự đầu tư của chính phủ mà bệnh thay đổi tùy theo từng nước. Các nước càng ở gần xích đạo, kém phát triển kinh tế, mạng lưới Y tế nông thôn và hộ sinh càng yếu kém tỷ lệ bệnh càng cao Ở nước ta, chưa có một tổng kết tòan quốc về uốn ván trong những năm gần đây. Tuy nhiên với sự phát triển của mạng lưới y tế và hộ sinh và nhất là chương trình chủng ngừa phòng uốn ván cho sản phụ ở quý cuối, uốn ván rốn trở nên hiếm gặp ở các phòng cấp cứu sơ sinh. Chương trình tiêm chủng mở rông cũng làm giảm tỷ lệ uốn ván ở trè em. Tuy nhiên, ở người lớn, vấn đề phòng ngừa uốn ván chưa được quan tâm nhiều, nên uốn ván cũng thường gặp. Ở Khoa Y học lâm sàng nhiệt đới Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ uốn ván người lớn chiếm chừng 0,3% bệnh nhân nhập viện (1996). Tỷ lệ tử vong chừng 50%. Hầu hết là uốn ván tòan thể. Chỉ một vài ca thể cục bộ và thể đầu. Đường vào chủ yếu là từ vết thương ngoài da. Một số không tìm thấy đường vào hay sau một phẫu thuật (0,03%). Bệnh thường xẩy ra vào mùa hè, có lẽ vì mùa hè họat động ngòai trời nhiều hơn, do đó có nhiều cơ hội bị thương và tiếp xúc với đất hơn. Một điều cần lưu ý là sơ cứu vết thương ban đầu không đúng quy cách cũng góp phần làm tăng tỷ lệ uốn ván (không cắt lọc kỹ, khâu kín các vết thương còn bẩn ) Ở nước ta đối tương nguy cơ thường là những người lớn và người già, đa số đều không được tiêm phòng uốn ván.Trẻ em thường được hưởng miễn dịch trong chương trình tiêm chủng mở rộng. Trẻ sơ sinh vẫn còn là đối tượng có nguy cơ cao ở những vùng cao, vùng sâu, những nơi mà phương tiện Y tế, hộ sinh và tập quán đỡ đẽ chưa được cải thiện. III. SINH LÝ BỆNH : Đa số các vết thương thường gặp đều có nhiễm bào tử uốn ván. Tuy nhiên, bào tử chỉ biến thành thể thực vật họat động và sản xuất độc tố khi chỉ số oxyd- khử tại vết thương giảm. Trường hợp nầy thường gặp khi có những mảnh họai tử, do bản thân vết thương hay do các vi khuẩn khác tạo nên. Tồn tại vật lạ và nhiễm trùng là những điều kiện thuận lợi cho VK uốn ván phát triển. Bản thân vk uốn ván không gây phản ứng viêm, cho nên vết thương vẫn lành tính khi nhiễm bào tử uốn ván cho đến khi có bội nhiễm. Độc tố tetanospasmin, tạo ra từ vết thương sẽ theo đường bạch huyết và đường máu đến các bản vận đông, thoi cơ và các đầu mút các dây thần kinh vận động cũng như thục vật Từ đó, nó sẽ di chuyển ngược dòng xung động thần kinh để tiến về các neuron ở cuống não hay ở tủy sống. Độc tố không trực tiếp xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương được vì không qua được hàng rào mạch máu não. Khi xuyên qua synape, đến đầu mút tiền synape, độc tố sẽ ngăn cản giải phóng các chất trung gian thần kinh có nhiêm vụ ức chế cung phản xạ như các chất trung gian thần kinh glycine hay GABA (gamma -aminobutyric acide). Khi sự ức chế nầy giảm xuống, tỷ số kích họat thần kinh ở trạng thái nghỉ của các neuron vận động alpha tăng lên, tạo nên tình trạng cứng đơ của các nhóm cơ liên quan. Họat động của hệ glycinergic trong việc lan truyền xung động đa synape cũng bị han chế khi họat động cung phản xạ không tòan vẹn. Điều nầy khiến sự họat động đồng vận và đối vận giữa các nhóm cơ không đồng bộ, đưa đến sư co cứng cơ (spasm) . Các neuron giao cảm tiền hạch cũng thóat khỏi ức chế bình thường, dẫn đến các phản xạ giao cảm qúa mức với nồng độ catecholamin trong máu cao khi bị kích thích. Tetanospasmin, gần giống như độc tố botulism, có thể ức chế các trung gian thần kinh ở các tấm vận động TK cơ, tạo nên yếu hay liệt. Sự hồi phục chỉ xẩy ra khi cơ thể tái tạo những đầu mút thần kinh mới. Trong uốn ván cục bộ, chỉ những dây thần kinh phân bố cho những nhóm cơ có biểu hiện lâm sàng bị ảnh hưởng. Trong uốn ván tòan thể, độc tố theo đường máu và bạch huyết lan đến khắp các đầu mút cuối của các dây thần kinh vận động (chúng không lan trực tiếp từ đường máu vào hệ TKTƯ được vì không qua hàng rào mạch máu não). Nếu chúng ta công nhận rằng tốc độ di chuyển ngược dòng của độc tố là giống nhau trong tất cả các dây TK, chúng ta sẽ giải thích được tại sao các cơ có dây vận động ngắn hơn thường bị ảnh hưởng sớm hơn (cơ nhai, các cơ ở đầu, thân rồi mới đến tứ chi). IV.LÂM SÀNG : 1.Thể uốn ván tòan thân điển hình : Là thể hay gặp nhất, đặc trưng với tăng trương lực cơ và co cứng tòan thân. Thời gian ủ bệnh từ vài ngày đến vài tháng. Tuy nhiên hầu hết có thời gian ủ bệnh từ 3 ngày đến 3 tuần. 15% ủ bệnh 3 ngày và 10% ủ bệnh trên 2 tuần. Thởi gian ủ bệnh càng ngắn bệnh càng nặng. Triệu chứng khởi bệnh điển hình là cứng hàm, thường kèm theo vẻ mặt đau khổ (face sardonique) : trán nhăn, lông mày xếch lên, khóe miêng bị kéo trễ ra ngòai cả hai bên. Sau triệu chứng cứng hàm thường theo thứ tự cứng cổ, cứng gáy, rồi đến các cơ ngực, cơ lưng, cơ bụng, sau cùng là cơ ở tay chân, tạo nên tình trạng co cứng cơ tòan thân. Bệnh nhân thường có tăng phản xạ quá mức.Cứng hàm thường kèm theo khó nuốt do co cứng các cơ hầu. Sự co cứng kéo dài của các cơ lưng tạo nên hình ảnh uốn ván điển hình ( lưng ưỡn, cong khỏi mặt giường, có thể luồn tay qua được). Các cơn co cứng thường có thể khởi phát tự nhiên hay do một kích thích đôi khi rất nhẹ như tiếng động đột ngột, một cơn gió lạnh thỏang qua hay do cố gắng di chuyển bệnh nhân. Kích thích có thể do chính trong cơ thể bệnh nhân ví dụ bàng quang căng đầy, phân do táo bón. Một cơn co cứng cổ điển bao gồm một sự co cơ đột ngột của tất cả các nhóm cơ, gây đau cho bệnh nhân. Triệu chứng gồm : ưỡn lưng,dạng vai, cocác khớp khủyu và cổ tay,dãn cẳng chân. Tuy nhiên tri thức và câc chức năng cảm nhận không bị ảnh hưởng.Các cơn co cứng nầy xẩy ra từng lúc, bất thường không nói trước được. Cơn kéo dài từ vài giây cho đến vài phút. Ban đầu cơn thường nhẹ, ít đau và chen vào giữa những khỏang thời gian dãn cơ. Những cơn về sau thường kéo dài, đau đớn. Co thắt cơ hầu và tiểu thiệt có thể gây ngạt thở. Trong những ca nghiêm trọng có thể kèm theo rối lọan thần kinh thực vật như cao hay hạ huyết áp, vã mồ hôi,tim nhanh hay lọan nhịp.Các rối lọan nầy có thể xẩy ra tự nhiên hay do một kích thích bên ngòai. Diễn biến bệnh rất khó nói trước. Bệnh thường đạt đến cao điểm vào tuần thứ nhất và tưần thứ hai. Sau đó bệnh thường giảm dần hai tuần tiếp theo. Bệnh càng nặng, thời gian hồi phục càng dài.Tử vong chiếm tỷ lệ từ 10-60% tùy thuộc vào thể trạng và săn sóc bệnh nhân của bệnh phòng. Ngòai các biến chứng đe dọa hô hấp hay tim mạch đã kể trên, bệnh nhân có thể bị viêm phổi, gãy xương, rách cơ, viêm tắc các tĩnh mạch sâu, embolie phổi, lóet do nằm lâu và tiêu cơ. 2. Các thể khác : a. Uốn ván sơ sinh : Thường là uốn ván tòan thể và sẽ tử vong nếu không điều trị. Xẩy ra ở trẻ sơ sinh mà mẹ không được miễn dịch , thường nhiễm uốn ván trong quá trình sinh nở, đa số do nhiếm uốn ván rốn. Bệnh xẩy ra trong vòng hai tuần đầu tiên của đời sống. Các triệu chứng bao gồm bỏ và khó bú, miệng chúm lại ,co cứng và các cơn co giật. b. Uốn ván cục bộ : Thường ít gặp. Xẩy ra chủ yếu ở một nhóm cơ gần vết thương bị nhiễm vk uốn ván.Tiên lượngthường là tốt. Tuy nhiên có trường hợp diễn biến thành uốn ván tòan thể. c.Uốn ván đầu : là một thể uốn ván cục bộ xẩy ra ở đầu mặt. Tương đối hiếm gặp. Triệu chứng gồm cứng hàm, liệt hay yếu một số dây thần kinh sọ não, thường là dây VII. Cũng có trường hợp không liệt. Thời gian ủ bệnh ngắn, thường chỉ vài ngày. Tỷ lệ tử vong thường cao. Đường vào thường từ một vết thương ở vùng đầu, mặt; đôi khi ổ nhiễm là viêm tai giữa mạn. Ủ bệnh ngắn. V. CHẨN ĐÓAN : 1.Chẩn đóan sớm : Dấu hiệu cứng hàm, không kèm theo đau hay bất thường về tai mũi họng, răng hàm mặt hay khớp thái dương hàm là một triệu chứng có giá trị chẩn đóan sớm. Trong nhiều trường hợp , hàm cứng nhưng khỏang cách gĩưa hai hàm còn khá rộng, dễ gây nghi ngờ chẩn đóan. Tuy nhiên kèm với khó nuốt, khó nói và tăng phản xạ cắn khi đụng vào răng; cơ nhai cứng, không đau là những dấu hiệu chẩn đóan sớm có giá trị. 2.Chẩn đóan xác định : Chủ yếu dựa vào lâm sàng. Cứng hàm, gương mặt đau khổ, các cơn co cứng rất dễ nhận biết, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ là những triệu chứng nâng đỡ chẩn đóan. Bệnh sử xác nhận có vết thương trong vòng 3 tuần trước, nhất là vết thương có nhiễm khuẫn càng giúp củng cố chẩn đóan. Tiền sử chủng ngừa uốn ván cũng góp phần chẩn đóan. Tuy nhiên cần nhớ rằng dù rất hiếm, một người tiêm phòng đầy đủ , vẫn có thể mắc uốn ván mặc dầu nhiều thường là thể nhẹ. Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không giúp gì cho chẩn đóan có thể có tăng nhẹ bạch cầu. Không cần lấy dịch não tủy, Đa số các trường hợp có lấy DNT, đều bình thường trừ một số ca có tăng áp lực nhẹ do co thắt Điện não và điện cơ đồ cũng không có biểu hiện gì lạ. Một số trường hợp có biểu hiện giai đọan họat động kéo dài gần như liên tục, phù hợp với tình trạng co cứng cơ liên tục của bệnh nhân. [...]... (athetose) và xoắn vặn người (torticolis) Định lượng phenolthiazine trong máu hay trong nước tiểu, cải thiện triệu chứng với diphehydramine sẽ xác định chẩn đóan - Hysteri cũng có thể có bệnh cảnh giống uốn ván Tuy nhiên ngòai cơn bệnh nhân thường ở tư thế dãn cơ, và các cơn co cứng thường không kéo dài được - Các nguyên nhân khác :Uốn ván thể đầu thường dễ nhầm lẫn với liệt mặt do các nguyên nhân khác và. .. nầy chỉ cho ta khái niệm về độ trầm trọng lúc bệnh nhân vào viện, không cho phép đánh giá đúng tiên lượng bệnh nhân Hơn nữa, rất khó tiên lượng chính xác vì diễn biến bệnh rất bất thường Hiện nay người ta căn cứ vào tuổi, tình trạng miễn dịch, bệnh có sẵn kèm theo, mức độ bệnh lúc vào (có thể đanh giá theo tiêu chuẩn Dacca), và chất lượng điều trị của bệnh viện (có đầy đủ các phương tiện hay không.)Trong... không.)Trong các yếu tố trên, quan trọng nhất là chất lượng điều trị Ở nước ta, tùy thuộc vào trung tâm và mức độ trang bị của từng bệnh viện, tỷ lệ tử vong khác nhau Ở Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ tử vong trong các năm qua từ 40-50% Uốn ván cục bộ thường có tiên lượng tốt hơn rất nhiều so với uốn ván tòan thể Tuy nhiên uốn ván thể đầu vẫn nặng và có tiên lương xấu Sốt cao là một yếu tố tiên lượng xấu...Tìm VK uốn ván tại vết thương không có giá trị chẩn đóan Nhiều trường hợp uốn ván nhưng không tìm thấy đường vào hoặc không có VK ở tại vết thương nghi ngờ Ngược lại, ở những vết thương có tìm thấy VK uốn ván, bệnh nhân không có biểu hiện uốn ván trên lâm sàng Về sinh hóa, có thể tìm thấy men cơ tăng(CPK, LDH)nhưng không đặc... tam thoa Tuy nhiên uốn ván thể đầu thường kèm theo liệt hay yếu các dây thần kinh sọ não khác, bao gồm cả khó nuốt Cứng hàm và cứng cổ cũng có thể gặp trong uốn ván thể đầu VI TIÊN LƯỌNG VÀ BIẾN CHỨNG: Năm 1972, hội nghị quốc tế về uốn ván tại Dacca đã đề nghị một thang điểm vể tiên lượng Thang điểm nầy chủ yếu dựa vào : Thời gian ủ bệnh, thời gian khởi bệnh, tần số cơn co, đường vào, có kèm theo rối... ruột VIII.PHÒNG BỆNH : Một điều rất đơn giản nhưng các cán bộ Y tế cơ sở thường lầm lẫn, đó là phân biệt giữa SAT và vắc xanh chống uốn ván SAT như đã nêu ở trên , chỉ có tác dụng điều trị hổ trợ, bản chất là kháng thể vay mượn tử bên ngòai để trung hòa các độc tố uốn ván Vắc xanh là giải độc tố, khi tiêm vào cơ thể có tác dụng kích thích cơ thể tự sản xuất kháng thể trung hòa độc tố uốn ván, do đó có... do điều trị gồm tai biến huyết thanh do dùng SAT ngựa, hẹp khí quản, sẹo lồi, nụ thịt khí quản (do mở khí quản), vết mở khí quản không lành do suy kiệt Tuy nhiên đa số bệnh nhân nếu vượt qua đuợc giai đọan cấp tính, thường hồi phục gần như hòan tòan VII ĐIỀU TRỊ : Mục đích của điều trị là lọai trừ nguồn độc tố, trung hòa các độc tố chưa kết hợp với thần kinh, ngăn chận các cơn co giật, và điều trị. .. bệnh không đủ lớn để kích thích tạo kháng thể 7.Các biện pháp khác : - Điều dưỡng rất quan trọng Bảo đảm cân bằng bilan nước, điện giải, đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng và protein cho bệnh nhân bằng đường tiêu hóa (qua sonde) hay bằng đường tĩnh mạch Lý Heparin Theo Phòng pháp liệu và dõi các thuốc chức năng lóet và Phát hiện và điều trị bội nhiễm để đề chống phòng đông thận,tình chảy các đề trạng máu... có giá trị bảo vệ cơ thể khỏi bị uốn ván Tuy nhiên vẫn có một số báo cáo ghi nhận rằng với nồng độ kháng độc tố cao hơn con số trên, vẫn có biểu hiện uốn ván trên lâm sàng 3.Chẩn đóan gián biệt : Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Cứng hàm đơn thuần thường phải phân biệt do những nguyên nhân khác - Do tai biến răng khôn, viêm trụ amydale, abces quanh amydale Thường trong những trường hợp nầy bệnh nhân có... thường được nhắc lại vào tuổi thứ tư hay tuồi thứ sáu Sau đó cứ 10 năm nên tiêm nhắc lại một lần Ở nước ta, chương trình phòng chống uốn ván mới được chú ý cho trẻ nhỏ và sản phụ có thai ở quý cuối Sản phụ thường được tiêm hai mũi vắc xanh 4 tuần trước ngày sinh dự đóan và liều cuối cùng ít nhất 2 tuần trước ngày sinh, sẽ phòng được uốn ván chu sinh cho cả mẹ lẫn con Vắc xanh uốn ván thường rất an tòan . SÁCH NGUYÊN NHÂN VẢ CÁCH ĐIỀU TRỊ BỆNH UỐN VÁN Nguyên nhân và cách điều trị bệnh uốn ván Uốn ván là một bệnh không lây từ người. cho bệnh uốn ván. Là một bệnh nặng, nhưng có thể phòng bệnh đưọc bằng chủng ngừa vắc xanh. I.NGUYÊN NHÂN : Bệnh uốn ván gây ra do vi khuẩn uốn ván,