Gastrointestinal Bleeding I. Phạm vi vấn đề - Chảy máu tiêu hóa có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường dạ dày ruột .Tính nguy hiểm của chảy máu có thể thay đổi từ chảy máu trực tràng không triệu chứng cho tới trụy tim mạch do mất một khối lượng máu lớn.Bs lầm sàng cấp cứu có thể khó đánh giá bệnh ngay từ đầu ,đưa ra một chẩn đoán và yêu cầu liệu pháp điều trị . - Chảy máu đường tiêu hoá có thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào ,hầu hết xảy ra ở lứa tuổi 40- 79t .Tỷ lệ tử vong thí tăng cao sau 60t.Chảy máu dd-r được phân thành chảy máu dạ dày ruột trên và chảy máu đ dày ruột dưới .XHTH trên xảy ra trong 50-150/100000 người lớn mỗi năm .Có 250000 bn nhập viện mỗi năm cho XHTH trên với chi phí lên đến 1 tỉ $. II. Bản chất giải phẫu - Góc Treiz là chỗ giữa tá tràng và hỗng tràng .Chảy máu trên góc Treiz là XHTH trên, dưới góc Triez là XHTH dưới .Nôn máu là chất nôn có máu .Nôn như bã cà phê là XHTH mà máu được ở trong dạ dày một thời gian đủ dài đã được thoái hoá một phần bởi acid dạ dày .XHTH trên thường đưa đến tiêu hoá máu khi nó đi qua ruột non .Điều này đưa đến đi cầu phân đen (phân giống hắc ín ,đen huyền ,hôi thối)mà thướng có mùi hôi thối .Phâ màu đỏ sẫm or nâu sậm được gọi là đi cầu phân có máu .Điều này thường từ XHTH dưới .Tuy nhiên đềiu này cũng xảy ra với XHTH trên nhanh ,thời gian đi qua ruột nhanh .Máu đỏ tươi qua trực tràng thìthường là xuất huyết ở xa ( đại tràng xuống ,trực – kết tràng xichma or trực tràng )or thời gian qua ruột nhanh . - Hỗng tràng đoạn xa có thể có dị dạng bẩm sinh ,được biết như là túi thừa Meckel mà có thể chứa biểu mô dạ dày và vì vậy đưa đến một ổ loét khu trú or XHTH. III. Bệnh sử - Bệnh nhân tấhy máu ở đâu ? Bn có thể có máu cả trong chất nôn (nôn máu ) or trong phân của họ ( đi cầu ra máu ).Nôn máu xảy ra trong 50% XHTH trên .Máu qua trực tràng có thể là má đỏ tươi ,có` thể thấy trên giấy vệ sinh or được trộn lẫn với phân . Đi cầu ra máu thường biểu hiện XHTH dưới nhưng có thể do XHTH trên nhanh với thời gian đi qua ruột nhanh . - Chất nôn của bn có màu nâu or giống bã cà phê ? Bn có thể không nhận ra mà có triệu chứng của XHTH trên - Bn có đi cầu phân đen huyền ,giống hắc ín or dính ? Đi cầu phân đen xảy ra khoảng 70% với XHTH trên và 1/3 bn với XHTH dưới .Đi cầu phân đen có thể là kết quả của ít nhất 60ml máu XHTH trên .Đi cầu phân đen dễ dàng bị sai lệch bởi bn mà có thị lực yếu ,khó phân biệt màu or những bn già và ko thể cho bs thông tin về phân của họ or chất nôn . - Bn xuất huyết tiêu hoá nhiều bao nhiêu? Điều này thường khó để đánh giá nhưng phải hỏi bn nếu máu trong chất nôn thì là vết đơn thuần or là máu rõ ràng ,bao gồm sự hiện diện của máu cục Đối với chảy máu qua trực tràng .bn có thể chỉ nhìn thấy một lượng máu nhỏ trên giấy vệ sinh or ngẫu nhiên có thể nhìn thấy máu cục .Chỉ cần một số lượng nhỏ máu có thể làm thay đổi màu sắc của nước bồn cầu (khoảng 5 ml),Nếu có thể có gắng xác định số lượng máu bn đã mất ,ước lượng như một thìa uống trà or ít hớn giữa một thìa uống trà và một cái chén ,or nhiều hơn một chén máu . - Chảy máu bắt đầu khi nào ? Chảy máu trên nhiều ngày or nhiều tuần có thể biểu hiện nhẹ ,nhưng cũng có thể đưa đến mất máu nhiều và bn bệnh nặng trầm trọng .Khởi đầu vừa mới chảy máu nhiều thì đôi khi biểu hiện bình phục tự phát nhưng thường thì xuất hiện dấu hiệu xấu. - Chảy máu có đau or không đau kèm theo? Đau thì từ nội tạng or từ bản thể .Nếu bị viêm ,dạ dày và ruột có thể gây ra đau nội tạng .Chu vi khẩu hầu và hậu môn có sợi thần kinh bản thể ;chảy máu từ những vùng này có thể đưa đến đau bản thể .Trong trường hợp XHTH trên ,đau có thể hiện diện trên ổ loét or viêm dạ dày .Trong XHTH dưới ,đau có thể kết hợp với bệnh viêm ruột or tiêu chảy nhiễm trùng .Đau bản thể có thể từ vết nứt hậu môn or trĩ ngoại .Chảy máu không đau thì thường có nguồn gốc ruộit non or trĩ nội mà không có viêm . - Bn có nôn trước sau đó mới nôn máu ? Diều này gợi ý vết rách Mallory – Weiss của thực quản . - Những triệu chứng khác bn có là gì? • Bn có hoa mắt or chóng mặt ?Bn mất máu số lượng lớn có thể có triệu chứng của giảm thể tích or shock. • Bn có đau ngực hay thở nhanh ,nông ?;Mất máu và shock có thể thúc đầy thiếu máu cơ tim or bù hô hấp được cố gắng tăng lên . • Bn có sốt không ? Điều này có thể xảy ra trong những bn với bệnh viêm ruột. - Trước đây có XHTH chưa? Chảy máu từ những vị trí trước đó có thể quay trở lại trong 60% trường hợp - Bn có những bệnh khác không ? Loét trước đó or viêm dạ dày có thể chỉ rõ XHTH trên .Bệnh gan với tăng áp lực TMC có thể đưa đến dãn thực quản .Bệnh đông máu và những vấn đề cầm máu( như là hemophilia và giảm lượng PLT) có thể đưa đến chảy máu nghêim trọng và khó khăn trong điều trị .Túi thừa được biết có thể cũng là nguồn chảy máu .Bn nhiễm H.Pylori niêm mạc dạ dày có tỷ lệ mắc bệnh cao viêm dạ dày và nguy cơ chảy máu tiêu hoá trên . - Bn có phẫu thuật cái gì trước đó không ? Bất cứ bn nào có phẫu thuật phình ĐMC thì đều có nguy cơ rò mạch – ruột .Mảnh ghép xói mòn qua ĐMC vào ruột và có thể đưa đến thảm hoạ mất máu . - Bn đã nội soi bao giờ chưa? Loét đã đ7ợc chứng minh ,giãn TM or túi thừa có thể cung cấp thông tin về nguồn chảy máu .Dãn tĩnhmạch thực quản theo băng ,dải or xơ cứng trước đó thì tăng nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp cửa or bệnh đông máu do gan . - Bn có dùng thuốc gì trước ko? Aspirin và NSADs có thể làm tăng khả năng chảy máu từ ổ loét dạ dày .Nuốt sắt ở một đứa trẻ có thể gây XHTH trên Bn dùng Warfarin or tiêm heparin ngoại trù có thể chảy máu dạ dày – ruột trầm trọng .Steroid làm tăng khả năng của XHTH dưới .Bismuth và sắt có thể đưa đến phân đen mà dễ lầm tưởng đi cầu phân đen.Ăn củ cải đường có thể lầm tưởng máu tươi qua trực tràng . - Bn có uống rượu ko? Sử dụng rượu làm tăng khả năng viêm dạ dày .Nó cũng có thể góp phần trong bệnh máu khó đông và bệnh gan .Xơ gan do rượu có thể tiến triển đến tăng áp lực TMC với kèm theo dãn TM thực quản và trĩ. IV. Khám lâm sàng : Mục tiêu khởi đầu của khám lâm sàng là đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân và số lượng máu mất .Mục tiêu thứ hai là định vị vị trí chảy máu dạ dày – ruột.Bn với chảy máu dd-r có thể biểu hiện bệnh cấp với shock or có thể không triệu chứng ngoại trừ triệu chứng chảy máu củ họ .Khám lâm sàng thì hơi hạn chế trong việc định vị vị trí chảy máu ,mặc dù khám trực tràng thì rất quan trọng . 1. Tổng quát: Da lạnh ,ẩm ướt ,tái nhợt ,tình trạng tri giác gảim sút và /or có tình trạng nguy cấp thì quan như ý nói rằng bn bệnh cấp tính ,trong shock và cần hồi sức cấp cứu. 2. Dấu hiệu sinh tồn: Những dấu hiệu mất máu có thể được xác định trong những dấu hiệu sinh tồn .Nhịp tim tăng lớn hơn 100 lần/ph có thể là một chỉ dẫn của mất máu ( xuất huyết nội hay Xuất huyết ngoại ,lượng đủ nhiều).Dấu hiệu sinh tồn thế đứng bất thường cho thấy xu hướng hướng tới một hậu quả xấu hơn ở những bn với XHTH .Cả mạch và huyết áp được thu được với bn nằm ngửa ,ngồi or đứng.Bn sẽ nghỉ 2 phút trong mỗi tư thế trước khi lấy sinh hiệu (mạch ,HA).Bất cứ bn nào mà có triệu chứng chóng mặt or đầu óc quay cuống trong tư thế ngồi thì không cho phép đo ở tư thế đứng .Khi áp suất máu hạ hơn 10mmHg or mạch tăng hơn 20 lan/ph từ nằm tới đứng ,điều này gợi ý giảm thể tích .( Xem lại Still test).Dấu hiệu sinh tồn tư thế đứng có thể được nghĩ sai lệch đặc biệt trên những bn dùng thuốc (ví dụ ,beta-blockers).Nhiều bn có khả năng dự trữ lớn và sẽ không hạ huyết áp cho đến khi mất máu đến mức nguy hiểm đặc biệt là trẻ em .Những bn khác có thể có thay đổi sinh hiệu tư thế mà không liên quan đ61n mất máu từ chảy máu dd-r(ví dụ ,người già ,tiều đường với rối loạn thần kinh tự chủ ).Những bn dùng thuốc kháng loạn nhịp or thuốc điều nhịp có thể cũng không có khả năng đáp ứng thay đổi mạch với mất máu .Tăng nhịp hô hấp có thể chỉ dẫn mất máu ,với tăng hô hấp để bù cho số lượng hồngcầu bị mất or bù cho nhiễm acid chuyển hoá thứ phát sau giảm tưới máu mô . 3. Đầu ,mắt ,tai ,nũi ,họng: Quan sát những dấu hiệu của bệnh gan như là vàng cũng mạc .Kết mạc có thể cho thấy dấu hiệu thiếu máu và mất máu nếu chúng nhợt nhạt. Quan sát khẩu hầu cho vài dấu hiệu của chảy máu từ mũi or họng .Chảy máu mũi sau or những vết rách miệng có thể đưa đến nuốt máu với nôn máu và đánh giá thông mũi dd (+) giả .Chảy máu hậu phẫu cắt Amiđam có thể đưa đến mất máu ngiêm trọng như loét hoại tử thoái hoá 5-7 ngày sau khi phẫu thuật.Điều này có thể gây khó khăn cho đường thở và đòi hỏi đanh giá tai ,mũi,họng ,thậm chí nếu chảy máu đã dừng lại. Normal Appearing Conjunctival Reflection, Lower Lid Pale Conjunctiva, due to severe anemia 4. Bụng: Quan sát chướng bụng .Nghe cho cả tăng(do máu kích thích làm tăng nhu động ruột) or giảm nhu động ruột ,mặc dù điều này không đặc hiệu.Sờ có thể khó chịu ở vùng thượng vị .Điều này có thể kết hợp với loét or viêm dạ dày .Khám một cái gan lớn or mềm có thể là manh mối của bệnh gan .Tìm kiếm vài bằng chứng của viêm phúc mạc ,điều này có thể hướng tới một nguyên nhân nhiễm trùng .Sờ một phình động mạch chủ sẽ làm tăng gợi ý đến đường rò mạch – ruột .Sẹo ở bụng có thể chỉ dẫn một phẫu thuật mảnh ghép bao vòng ĐMC trước đó (phẫu thuật bypass) với tăng nguy cơ của rò mạch – ruột or những phẫu thuật trước đó cho bệnh Crohn.Bụng có thể có những TM xanh lồi lên quanh rốn như là đầu sữa .Dãn tĩnh mạch thành bụng này xảy ra trong tăng áp lực TMC .Báng bụng gợi ý bệnh gan với khả năng đi kèm với bệnh đông máu or TAL TMC 5. Trực tràng: Khám trực tràng thì cần thiết để đánh giá chảy máu dd-r.Sự kiểm tra có thể cho thấy vết nứt hậu môn or trĩ .Khám bằng ngón tay sẽ đánh giá đưpợc những khối or vùng nhạy cảm đau .Phân lúc đó dược kiểm tra máu đại thể or máu ẩn trong phân .Ít nhất 5ml máu trong đường tiêu hoá sẽ cho test máu ẩn trong phân (+).Soi hậu môn có thể hữu ích nếu XHTH được cho rằng nguồn gốc từ XHTH dưới.Điều này cho phép thấy được khoảng chu vi hậu môn để định rõ một chảy máu từ trĩ nội. 6. Da : Da sẽ được kiểm tra ban xuất huyết or chấm xuất huyết ,gợi ý một bệnh đông máu nằm bên dưới .Quan sát những vết tích của suy gan như là nốt nhện ,long bàn tay son và vàng da. V. Chẩn đoán phân biệt: Bảng 24.1 và 24.2 mô tả nguyên nhân của chảy máu tiêu hoá trên và dưới VI. Các test chẩn đoán: 1. Máu ẩn: - Sự hiện diện của hemoglobin (Hgb) trong phân được tìm thấy khi sử dụng một thẻ đọc máu ẩn và thuốc tráng phim chuyên biệt.Test máu ẩn có thể tìm thấy máu mà không nhìn thấy được bằng mắt thường .Sau khi thuốc tráng phim được gắn vào mặt sau của giấy lọc (tại vị trí test phân ),sự hiện diện một thay đổi màu xanh chỉ dẫn sự hiện diện của Hgb và có thể là máu.Test có thể dương tính lên đến 14 ngày sau khi chảy máu đơn độc .Dương tính giả có thể xảy ra từ sự phân hủy của thịt đỏ ,thức ăn có chứa máu ,iode,dưa đỏ ,củ cải ,cây cải ,bong cải chưa nấu chin or cây cải ngứa 3 ngày trước khi test .Kết quả âm giả có thể xảy ra nếu máu không được chuyển qua đường ruột ,antacid chứa Magnesium được sử dụng ,uống vit C or test được thực hiện không đúng cách . 2. Các test phòng thí nghiệm: - Công thức máu toàn bộ :Một Hgb < 10g/dL gợi ý mất máu nghiêm trọng .Hgb thấp có thể mãn tính trước đó ,và được so sánh với giá trị trước đó nên được làm .Một Hgb <8g/dL (Hct <25%) thường yêu cầu truyền máu .Với liệu pháp truyền dịch ,khối hồng cầu trở nên loãng và làm giảm Hgb .Công thức máu lúc đầu có thể bình thướng nếu chảy máu gần đây or chảy máu đang xảy ra .Điều này thì không đúng khi sử dụng công thức máu ban đầu để quyết định điều trị .Đo Hgb từng đợt sẽ có lợi hơn cho đánh giá mức độ mất máu. - Trong khi công thức bạch cầu có thể tăngcao trong tiêu chảy nhiễm trùng or quá trình viêm ruột.Tiểu cầu thấp làm tăng khả năng chảy máu và sẽ được hiệu chỉnh nếu nhỏ hơn 50,000/ml và chảy máu đang xảy ra. - Urê máu (BUN) và Creatinin: BUN >36mg/dl có thể gợi ý chảy máu tiêu hoá phù hợp với khung cảnh lâm sàng .Nó đ7ợc tăng lên khi protein trong máu được tiêu hoá và được hấp thu từ đường ruột ,đưa đến tăng Urê huyết thanh .Cẩn thận khi sử dụng BUN để chẩn đoán khi nó cũng có thể tăng khi bn mất nước or trong những trường hợp suy thận .Nếu tỷ số BUN/Cre >20 .điều này gợi ý mất nước or một nguyên nhân trước thận làm tăng tỷ số BUN/Cre. - Loại máu và phản ứng chéo: Bất cứ lúc nào tình trạng bệnh nhân cho phép ,thích hợp để cung cấp truềyn máu mẫu đặc trưng.Nếu bn ổn định , một mẫu có thể được gửi phòng xn để làm phản ứng chéo phòng ngừa trong những tình trạng bn trở nên xấu hơn. - Prothrombin time:Bệnh nhân với bệnh gan ,thiếu vit K or dùng Warfarin có thể có bệnh rối loạn đông máu mà đòi hỏi được điều chỉnh để làm ngừng chảy máu. 3. ECG: Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể được thúc đầy bởi chảy máu dạ dày – ruột.Bất kỳ bn nào trên 50 tuổi với tiền sử bệnh tim ,thiếu máu nghiêm trọng ,hạ huyết áp ,đau ngực ,thở nông or những bằng chứng khác của shock sẽ được đo ECG.ECG có thể biểu lộ bằng chứng của thiếu máu cục bộ or nhồi máu trong khung cảnh XHTH .Nếu ECG thay đổi thì xem như truềyn máu khẩn cấp sớm sẽ được thực hiện. 4. Thông mũi – dạ dày: - Một thông mũi dạ dày nên được đặt cho tất cả những bn với XHTH trên .Nó quan trọng để tìm ra vị trí và mức độ của chảy máu.Sự cần thíêt đặt một thông mũi dạ dày trong XHTH dưới thì đang được tranh luận.Vài XHTH dưới rõ ràng thì thực tế có thể là XHTH trên nhanh và chỉ được tìm ra bằng thông mũi dạ dày .Nếu có bất kỳ sự nghi ngờ nào thì một thông mũi dạ dày nên được đặt. - Một thông mũi dạ dày có thể cho thấy chảy máu đang hoạt động or chất bã café .Trong 10-15% bn XHTH trên ,máu đỏ tươi or máu cục được tìm thấy .Rửa dạ dày nhẹ nhàng với nước muối sinh lý or nước vô khuẩn được làm lúc đó để thấy( máu cục or chứg minh chảy máu ) nếu chảy máu đã ngừng ;rửa đượcthực hiện cho đến khi sạch máu .Nếu chảy máu tiếp diễn ,tube sẽ được để lại vị trí đặt.Nếu không có chảy máu or bã café được tìm thấy trong chất thải thông mũi dạ dày thì ống có thể thướng được lấy đi .Hút mũi dạ dày có tỷ lệ âm tính giả 10%.Điều này có thể xảy ra với chảy máu từng đợt or nếu chảy máu ở tá tràng và có co thắt môn vị ngăn ngừa sự trào ngược của máu vào dạ dày .Nếu mật được hiện diện mà không có máu được nhìn thấy ,điều này loại trừ khả năng của chảy máu hoạt động ở phía trên góc Treitz.Dương giả xảy ra trong những trường hợp chấn thương do đặt tube với chảy máu từ mũi hầu .Chất hút sẽ đượic kiểm tra máu ẩn sử dụng cả test máu ẩn dạ dày or test nước tiểu tìm máu giúp xác định máu ,cả 2 test này đều có pH độc lập. - Trong những trường hợp dãn thực quản một tube mũi dạ dày có thể được đặt cẩn thận.Không đầy tube tới nữa nếu cảm nhận được một sức đề kháng. 5. Soi hậu môn. 6. X-quang VII. Nguyên lý điều trị chung: 1. Chảy máu dạ dày – ruột trên: a) Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng b) Antacids c) Somatostatin và octreotide d) Vasopresin e) Histamin blocker và chất ức chế bơm proton f) Chèn ép thực quản g) Phẫu thuật 2. Chảy máu dạ dày ruột dưới: a) Nội soi đại tràng b) Nội soi kết tràng xích ma c) Chụp động mạch đồ cản quang d) Hình ảnh quét RBC được đánh dấu e) Vasopressin f) Phẫu thuật 3. Chỉ định truyền dịch 4. Chỉ định huyết tương tươi đông lạnh or Vit K VIII. Những BN đặc biệt: - Trẻ em - Người già - Suy giảm miễn dịch IX. Thứ tự: X. Những cạm bẫy trên lâm sàng . của chảy máu từ mũi or họng .Chảy máu mũi sau or những vết rách miệng có thể đưa đến nuốt máu với nôn máu và đánh giá thông mũi dd (+) giả .Chảy máu hậu. được làm lúc đó để thấy( máu cục or chứg minh chảy máu ) nếu chảy máu đã ngừng ;rửa đượcthực hiện cho đến khi sạch máu .Nếu chảy máu tiếp diễn ,tube sẽ